基于基本公共卫生服务提供者视角的公立医院公益性分析

杜依雪

(华东政法大学政治学与公共管理学院，上海 松江 201620)

1 研究背景、目的及方法

“看病难、看病贵”问题一直以来是我国城乡居民心目中最突出的问题。公立医院被看作新医改缓解“看病难，看病贵”问题的关键因素，是医改的重点和难点。《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015-2020年)》中指出“公立医院是我国医疗服务体系的主体，应当坚持维护公益性，充分发挥其在基本医疗服务提供、急危重症和疑难病症诊疗等方面的骨干作用，承担医疗卫生机构人才培养、医学科研、医疗教学等任务，承担法定和政府指定的公共卫生服务、突发事件紧急医疗救援、援外、国防卫生动员、支农、支边和支援社区等任务”。在全社会呼吁医院回归公益性的背景下，公益医院的公益性问题已经得到了国家和社会的广泛关注，而公立医院的公益性和市场化问题是公立医院改革推进中的复杂问题。深化公立医院改革，必须探讨政府如何办好公立医院，深入分析公立医院如何体现公益性、是否践行了其公益性，进而寻求公立医院改革的突破口。

本文主要采用统计分析的研究方法，以国家数据统计年鉴为依托，摘取《2017年国家统计年鉴》《2016年国家统计年鉴》《2013年国家统计年鉴》《2017年卫生统计年鉴》《2017年中国卫生和计划生育统计年鉴》及《2017年全国法定传染病疫情概况》中权威数据，进行数据的统计和分析，以论证本文观点，同时在统计分析的基础上，发现问题并提出政策建议。

2 公立医院公益性内涵

公立医院的公益性可从4个维度来分析，分别是：基本公共卫生服务的可及性和公平性、基本公共卫生服务的适宜性、提供基本公共卫生服务的质量和提供基本公共卫生服务的效率。基本卫生服务的可及性和公平性是公立医院公益性的最基本的特征。公立医院是国家和政府举办的，承担着向国民提供基本公共卫生服务的义务。

本文将从这一角度出发，将公立医院公益性定位于提供基本公共卫生服务的公平性、可及性，提供基本公共卫生服务作为其公益性的主要表现形式，具体分析如何体现公益性，并分析其社会效益与公益性偏离问题，最后提出改进的对策建议。

3 公立医院公益性分析

本文从公立医院公益性的内涵入手，从公立医院提供基本卫生公共服务层面分析我国公立医院公益性的实现与否。根据《关于做好2015年国家基本公共卫生服务项目工作的通知》，基本公共卫生服务项目见表1。

公立医院是我国医疗服务系统中的主体，是体现公益性、解决基本公共医疗服务、缓解人民群众看病难看病贵的主体。在我国，公立医院分为3种类型：①基层医疗机构；②县级、地级综合性公立医院；③大型三甲医院、公立医院。根据《2017年中国卫生和计划生育统计年鉴》显示，我国共有542,507个公立医疗机构，其中包括12,708家公立医院，502,618个基层医疗机构，24,568家专业医院。本文选取衡量公立医院公益性的项目为儿童接种率、儿童及孕妇健康管理、结核病及其他传染病(以病毒性肝炎为例)、人均预期寿命、政府卫生支出。

表1 国家基本公共卫生服务项目

注：资料来源于《2015年国家基本公共卫生服务项目一览表》

3.1 儿童接种率

根据我国《疫苗流通和接种条例》显示，第一类疫苗由政府负担费用，免费向公众提供。其中第一类疫苗包括乙肝疫苗、卡介疫苗、百白破、白破、麻风、乙脑等共11种。根据《〈中国儿童发展纲要(2011-2020年)〉中期统计监测报告》显示，“儿童疾病防治工作成效显著，国家免疫规划规定接种的各类疫苗接种率持续保持在较高水平，2015年平均接种率继续保持在99%以上”。如图1所示，2012-2017年我国新生儿破伤风发病人数与死亡率都呈现降低的趋势，新生儿破伤风发病人数由2012年的656人减少到2017年的93人，减少了接近400个新生儿破伤风发病案例。新生儿破伤风死亡率也由2012年的3.6‰降低至2017年的0.2‰。在新生儿破伤风项目上，实现了较低的发病人数与较低的死亡率，我国对于儿童的预防接种取得了较好的实践成果。

图1 2012-2017年我国新生儿破伤风发病人数及死亡率

3.2 儿童及孕妇健康管理

由表1及《关于做好2015年国家基本公共卫生服务项目工作的通知》，本文选用“新生儿访视率”“3岁以下儿童系统管理率”2个指标来衡量儿童健康管理的情况。对于孕产妇的健康管理，本文采用“住院分娩率”“产前检查率”“产后访视率”及“孕产妇系统管理率”4个指标进行衡量。根据我国《0～6岁儿童健康管理规范》及《孕产妇健康管理规范》显示，我国新生儿访视、儿童系统管理、产后访视均由乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心(站)负责。如表2所示，2005-2016年，我国新生儿访视率及3岁以下儿童系统管理率都得到了提高，并且都达到了90%以上，其中新生儿访视率为94.6%，3岁以下儿童系统管理率为91.1%，在十几年间增长了17.2%。这表明我国在儿童健康管理方面，基本公共卫生服务实现了较好的发展，这也反映出我国公立医院的公益性得到了很好的体现。同时，我国孕产妇的产后访视率与系统管理率都达到了90%以上，说明我国基层卫生机构在贯彻落实基本公共卫生服务项目方面取得了较好的成果。在此基础上，2016年底，我国新生儿死亡率、婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率、孕产妇死亡率都达到了历史最低。综上所述，我国儿童接种率基本实现全覆盖，妇幼保健方面取得了良好的表现与结果，公立医院的妇幼保健基本医疗服务项目的提供很大程度上体现了本文所论述的公益性。

3.3 结核病及其他传染病(以病毒性肝炎为例)

公立医院作为由政府主办的医院，对于传染病的防治具有不容忽视的职责。据我国2017年《中国卫生和计划生育统计年鉴》显示，截至2016年底，我国共有结核病医院34家，其中公立医院为33家；我国共有传染病医院166家，其中公立医院为164家。2017年底，我国肺结核发病人数为835,193人，病毒性肝炎发病人数为1,283,523人。从2012年至今，我国肺结核发病人数和病毒性肝炎发病人数都减少接近10万人，我国公立医院在预防和防治传染病方面的付出取得了很好的成效。预防和防治传染病是公立医院体提供基本医疗卫生服务的项目之一，我国基本公共卫生服务在防治肺结核和传染病方面取得了良好的成效，由此可以看出，我国公立医院的公益性在传染病方面得到了很好的体现。

表2 2005-2016年我国儿童及孕产妇健康管理 %

注：资料来源于《2017年卫生统计年鉴》

3.4 其他指标

3.4.1 人均预期寿命

人最根本的权利是生命健康权，国家2009年深化医改以及2015-2020年规划纲要都强调了公立医院应坚持公益性质，保证人民的生命健康权得到很好的实现。因此，本文引用人均预期寿命作为生命健康权的评判要素，以论证公立医院的公益性。如表3所示，2000-2015年，我国人均预期寿命由2000年的71.4岁逐步提高，2015年时达到76.34岁(见表3)。人均预期寿命的提高，除了生活物质条件的改善外，很大程度上依赖于我国目前对老年人提供了更好的基本医疗服务项目。我国《老年人健康管理服务规范》规定由乡镇卫生院和社区卫生服务中心每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。这在很大程度上保障了老年人的身体状况，将健康状况维护在平时，做到有病早发现早治疗。

表3 人均预期寿命 岁

3.4.2 政府卫生支出

我国的公立医院是指由各级政府或者国有企事业单位利用国有资产举办的非营利性质的具备一定服务规模和能力的医院。政府财政的卫生投入是公立医院能否更好的实践其公益性的重要条件。如图2所示，政府的卫生支出从1997-2015年增长幅度明显，政府以增加自己对公立医院的卫生投入，以保障和促进公立医院更好的践行其公益性，提供更全面、质量更好的基本医疗卫生服务。

4 公立医院公益性偏离

由上文论述可以得知，我国公立医院的公益性总体上得到了很好的实践，对于国家的政策与发展纲要得到了较好的贯彻与落实。但公立医院发展至今也存在很多的问题，这些问题是引起国家和民众对于公立医院保持公益性的关注与讨论的源头，同时也是公立医院的公益性与逐利性难以取舍的根源。

图2 1997-2016年我国政府卫生费用支出

注：资料来源于《2017年国家统计年鉴》

4.1 政府财政投入依旧不足

公立医院公益性的实现程度是由政府投入水平和使用效益所决定的，政府投入水平从根本上决定着医院的公益性程度。由表4可知，2012年我国卫生总费用占GDP的比重为5.4%，其中政府卫生支出占比为56%。与发达国家相比，我国卫生总费用及政府卫生支出占比较低。英国卫生总费用占GDP比重为9.3%，其中政府卫生支出占比84%；瑞典的卫生总费用则占GDP 的9.6%，其中政府卫生支出为81.3%。而邻国的日本与韩国卫生总费用占GDP的比重分别为10.3%和7.6%，其中日本的政府卫生支出更是高达82.1%。此外，同为亚洲发展中国家的蒙古和泰国的卫生总费用分别占到GDP比重的6.3%和4.5%，值得注意的是，蒙古与泰国的政府卫生支出占比分别为62.8%和79.5%，我国与之相比也存在差距。综上可以看出，我国政府卫生支出占卫生总费用的比重不仅低于发达国家，也低于部分发展中国家。政府的财政支出过少，会促使医院往逐利性方向发展，不利于其公益性的维持。

表4 2012年卫生费用支出不同国家比较 %

注：资料来源于《2017年中国卫生和计划生育统计年鉴》

4.2 公立医院市场化改革催生逐利性，公益性意识降低

在深化医药卫生改革的推进下，公立医院面临着严峻的市场竞争的考验，在这种大环境下，政府对公立医院的经费已不是全额补贴，公立医院在很大程度上要靠自己的盈利来维持医院的正常运转。市场化改革下，医院自负盈亏，产生了过度医疗和以药养医的问题。过度医疗，是指在医疗过程中，医生给病人多开乱开检查单以及重复检查等现象。在自负盈亏背景下，医院必须通过盈利来实现自身的经营与发展，在这种状况下，潜在的要求就是医生多开检查项目，或给病人多次复诊、重复检查以获得更高的利润，因而产生过度医疗的问题。此外，以药养医问题也是我国医院现存的重大问题之一。由表5可以看出，2008-2011年公立医院次均门诊费用中药费所占比例呈上升的趋势，在2011年和2012年药费的比重均超过50%。虽然在2012年深化医改后药费所占比例有所下降，但截至2016年，药费在次均门诊费用中仍占46.7%。从表6中得知，公立医院的人均住院费用中药费占比均在30%以上，说明以药养医是制约我国医药体制改革的重大难题。

表5 2008-2016年我国公立医院次均门诊费用

注：资料来源于《2017年中国卫生和计划生育统计年鉴》

表6 2008-2016年我国公立医院人均住院费用

注：资料来源于《2017年中国卫生和计划生育统计年鉴》

在现存的过度医疗和以药养医的模式下，“看病难、看病贵”日益凸显，民众对公立医院的认知产生偏差，基本医疗服务违背了政府的初衷，背离了公立医院的职责与使命。这一时期的公立医院开始改变自身的管理模式、发展格局、价值定位和经营理念。公立医院走上了产业化发展的道路，建立起了责、权、利相统一、自主经营、自负盈亏、自我控制和自我发展的新型管理模式。在此管理模式下，公立医院不再完全拥有政府投入这个强大的财力支撑，由于医院需要自负盈亏，那么盈利逐渐成为其目标，不再是以公益为民众提供低廉或者免费的医疗服务为核心和追求。在逐利行为的驱使下，某些免费或者收费低，让医院不盈利或者少盈利的项目，医院就不会愿意去做，从而导致公益性为主的基本医疗卫生服务出现一定程度的减少和不受重视，如此的循环往复下，医院的公益性质被削弱了，政府的指令性计划就也没有办法得到很好的保障实施。如何继续发展公共卫生服务事业、如何为医院和医护人员争取更高水平的利益和福利成为公立医院在市场化改革浪潮中不得不考虑的问题。在此基础上，公立医院在追求公益性和逐利性两条不同的道路上开始博弈与取舍，也成为了未来医疗卫生体制改革必须重视的问题。

5 回归公益性建议与措施

5.1 明确公立医院的责任与定位

公立医院由政府通过公共财政举办，其宗旨是追求社会利益，提高整个社会的医疗卫生水平，从而保障公众的身体健康，提升社会公众的健康水平。就规模与数量而言，我国公立医院居于绝对的主导地位，同时我国公立医院拥有大多数的床位、更先进的设备、更多数的医务人员。因此，公立医院必须明确其在社会中的定位与职责，即以公益性为导向，以公共利益为依托，将病人作为中心，提供更安全更优质更低价更便捷的医疗服务，保障公众的就医权利，提升公众的就医体验，真正的破除“看病难、看病贵”的问题，使公众实现病有所医。

5.2 继续加大政府对于卫生费用的投入

政府是公立医院的举办者，是公立医院公益性的引导者。政府只有继续加大对卫生费用的投入，才能保证公立医院提供更安全、更优质、更低价、更便捷的服务。

首先增加财政投入，对公立医院的基础建设进行升级，使公立医院的基础设施保持在较高的水平，保证公立医院基础设施建设的布局和资源的规划不受资本利益的影响，从而减少医院逐利性的行为，符合公平性和可及性的要求。

其次增加财政对公立医院医生的薪酬和福利的保证，避免医院和医生因片面追求经济利益导致的过度医疗现象，使医生的主要精力放在提高医疗技术、改进服务水平上。

最后，需加强对财政投入总额的控制与监督，通过对医院进行宏观的规范化的管理与监督，控制医疗费用的过快增长，保持稳定的发展态势。

5.3 破除以药养医

《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》指出：破除以药补医，建立健全公立医院运行新机制。以药养医是我国深化医药卫生体制改革的重点和难点所在，通过加强国家宏观层面的管理和控制，理顺医疗服务价格、落实好药品分类采购制度、规范诊疗行为，使公立医院切实做到以公益性为导向，为公众的社会利益服务。

5.4 完善内部管理体制、实现良好的自身运营

公立医院必须要建立现代医院管理制度，理顺政府与医院的关系，因地制宜地建立有效的管理模式，切实履行服务公众服务、社会的职责。同时，要保障公立医院的管理自主权，实现医院事务公开，充分发挥内部决策和制约机制，强化医院的民主管理自我监督，建立公立医院的绩效考核制度。此外，医务人员是公立医院的主要服务者，通过完善薪酬制度和创新医院编制管理方式来切实提高医务人员的积极性与同理心，从而保障公众享有更贴心更优质的服务。