持续提升医院感染防控工作质量的探索与实践
——以上海市杨浦区中心医院为例

蒋良芝，李春燕，于德华

(同济大学附属杨浦医院，上海 200090)

我国的医院感染(以下简称“院感”)防控经过30余年的发展，取得了巨大的进步，院感管理学的知识体系逐步建立，已初步发展成具有管理和业务双重职能的新兴交叉学科[1]。2007年，上海市杨浦区中心医院(以下简称“医院”)成立院感管理科，经过10多年的不懈推进，院感防控工作的三级管理网络和质量管理基本流程已初步建立，院感相关知识的知晓率接近80%，全院的院感质量意识明显增强。但是随着医院“以学科建设为核心，质量立院，特色强院，文化兴院”发展战略的确立，对院感工作提出新要求、新目标。2014年以来医院以院感防控学科建设为中心、以临床一线为主体，以科学管理工具为抓手、以问题为导向，跨专业、跨部门协同努力，持续探索提升院感防控工作质量的策略，取得了一定的成效。笔者分析和总结了近年来医院在这方面进行的探索和实践，与同行探讨。

1 院感防控质量提升面临的问题

1.1 面临的新阶段

院感管理工作从最初无菌操作等基础工作开始，到目前涉及感染性疾病诊断、侵入性治疗等方面，院感渗透在疾病诊治过程之中，院感防控从初期的基础感控阶段进入到循证感控、精准感控的新阶段，强调“临床导向、医生主导”[2]，院感防控质量贯穿医疗全过程，院感控制也是医疗大质控重要组成部分，提升感控质量需要医生主动参与。

1.2 面临的新挑战

由于病原体变异、多重耐药菌感染、侵入性诊疗技术等不断增多，人口老龄化，导致感染源、感染途径、易感人群发生变化[3]。加之禽流感、H7N9、中东呼吸综合征等新发传染性疾病不断出现，疟疾、结核等原有疾病死灰复燃，使得院感防控实践需要实现可持续地改进以有效应对这些新的挑战。

1.3 面临的新标准

院感防控相关的规范标准逐年增加，2016-2018年新出台国家规范和操作指南20多个，需要不断地结合医院的实际情况予以流程化、信息化，这不仅增加一线医务人员的防控工作量，也对感染防控的技能提出新的要求。

1.4 面临的新视角

院感监控点和医生关注点不一致。既往院感防控更多地集中在手卫生和消毒隔离等基础感控工作，院感专职人员主要关注院内感染的数量、类型、主要感染细菌等数据的统计，对于监控数据和院内感染的关系关注不多，院感工作很少锲入医生的工作环节，对于影响医生关注度的诊断符合率、治愈率等关联的院内感染因子关注不足，而这些要素恰恰是与医生的声誉、个人发展、收入息息相关[4]。导致院感防控工作更多的是护士、保洁员在干，医生参与度、认可度不高。

2 院感防控质量提升采取的策略

院感管理之难不在于难以做到，而在于难以持之以恒、持续完善，所以难题化解的途径为内在动力构建、一线主体参与、科学工具运用。具体的做法是采取了“五导”的策略：

2.1 管理战略“引导”

从文化认同、价值认同、学科建设、机制支撑的管理战略角度构建内在动力，为院感质量的持续提升奠定基石，引导院感质量的持续改进工作向纵深推进。

2.1.1 文化“引导”

医院文化建设是凝聚医院全体员工的人心、铸造共同灵魂的过程[5]，通过医院文化建设可促进全院上下形成一致的理念、价值，拧成一股绳，在实际工作中才能积极主动、敬业爱岗、行为统一。

以“共同愿景——建一所好医院、核心价值观——责任关爱、院训——仁诚勤和”作为医院文化的内涵，在此基础上衍生出院感文化的核心理念——“院感之苦，始于忽视，耽于不悟，毁于自我，医患不免；院感之赢，基于规范，胜于循证，以小取大，医患双赢”，强调院感工作中需谨守“慎独自律、医患安全、质量优先、持续创新”的行为准则，倡导“零容忍”的院感防控意识，通过理念认同逐步跨越“制度约束”，从“被动监管”转变为“主导改进”，使员工养成在没有监督的情况下按照规程、规范执行的行动自觉。

院感文化要一点一滴的渗透，领导重视是关键，多形式的培训是支撑，加大投入是保障；医院每年通过组织不同主题的“感控宣传周”活动，营造全一线参与的感控文化氛围。通过院感文化建设，夯实、持续提升院感防控质量与安全的基石，强化员工个体院感防控意识的提升与行为的管理，降低医院感染的系统性风险发生概率。

2.1.2 价值“引导”

院感防控既是质量管理的过程，也是质量管理的结果[6]。院感防控水平的提高有助于节约医疗经济成本，缩短病人康复周期；院感管理指标间接反映医院技术实力，院感管理水平间接反映医院质量管理水平；持续提高院感防控质量有助于提高医疗效率和社会声誉。

仅凭制度约束有时往往无法取得明显的院感防控质量提升效果，在多形式的院感培训中结合医院发展规划反复宣讲院感防控的定位，分析外院典型院感恶性事件的直接和间接经济损失及不良社会影响，警钟长鸣；开展医院感染的循证卫生经济学分析与实证研究，随机抽取感染率发生较高的科室发生院内感染及同期未发生感染的住院病人，采用1∶1配对病例对照，研究医院不同科室发生医院感染所造成的经济损失情况，解析院感防控的经济效益和社会效益所在之处，全院上下统一认知和目标，构建持续提升院感防控质量的共识。

2.1.3 学科“引导”

从院感学科建设的高度引领院感防控质量的持续提升。院感防控是一门多学科交叉且在逐渐构建从框架到内涵、从研究到应用、从边缘到核心、涵盖临床与管理的新兴学科[7]，院感防控工作涉及全部的诊疗、环境、设施、信息和后勤保障等多部门，因此需要从人才队伍、技能体系、科研转化等方面系统地建构院感学科，全面提升院感学科技术力量，强化院感防控的内功，这样才能保证院感防控质量提升的持续推进。

医院不断优化院感专业人才队伍的专业结构、年龄结构、学历结构，组建涵盖临床医学、管理学、公共卫生、微生物等多专业的院感防控团队。通过走出去、引进来的方式培育院感专业人士，并自主开展多层级、多形式的院感人才培养、院感科学研究工作。借助继续教育培训项目、感控宣传周系列活动(知识竞赛、技能比武、辩论赛)等，不断更新感控新知识新理念；以院感新规范落实为契机，院感专职人员首先掌握新规范要领，然后面向医护人员、保洁、护工及后勤管理人员分类和分层组织形式多样化的培训；定期使用“问卷星软件”对培训效果进行追踪，让全院一线员工对院感防控工作流程和抗菌药物合理使用有着全面、深入的认知。强化团队间知识和价值的共享，为院感质量持续提升提供人才、专业的支撑。

2.1.4 机制“引导”

建立循环的计划、组织、执行、督查、考核、反馈、整改的院感防控管理机制，才能不断地发现问题并解决问题，才能持续改进、规范院感防控行为，才能实现持续院感防控的质量改进与综合效能提升[8]。

医院每月将院感考核结果纳入全院医疗质量考核指标，并与科室绩效考核挂钩。多部门定期联合督查和考核医护人员落实院感防控措施的效果，阶段性地总结和反馈规范落地需要的改进措施，持续提升基础感控质量。在医务和质控日常考核清单中加入抗菌药物合理使用率、抗菌药物使用前病原学送检率等指标，形成质控、医务和院感齐抓共管的局面。

为了激励临床医生积极参与院感防控工作，医院每年度的优秀医生评选及每2年一次的科主任选聘工作中，都增加了院感工作考核评分。每年感控宣传周评选优秀感控医生、优秀感控护士，针对科主任重视、全员参与、网络人员努力、运用科学管理方法并取得突出业绩的科室，院长亲自颁发“感控五环奖”。每年的院长质量奖都对院感质量改进成效显著的项目予以嘉奖。

2.2 全一线“主导”

感染管理涉及的学科包括感染病学、护理学、微生物学、药学、流行病学、消毒学等，医疗、护理、药事、检验、影像、后勤等系统管理中的任何一处缺陷都可能在院感监测结果中得到体现[9]，面广量大的感染防控工作需渗透到一线员工日常操作规程中，因此全一线是感染防控工作质量提升的主体。改变院感“考核监管”的单一工作方式，用“我们一起做”的理念和行动开展院感防控跨学科、跨部门的质量提升协作模式。

2.2.1 科主任“主导”

科主任既是科室质量管理的主要责任人也是各学科建设的带头人，其充分了解医院感染管理的内涵及重要性，才能以身作则带领本科室人员规范地贯彻执行有关院感防控的各项制度，并积极开展本科室感控质量的提升工作。

重点科室主任在全面负责落实院感防控职责的基础上，还定期组织科内医护人员开展院感案例讨论，并邀请药剂、微生物检验、医务、质控、院感等部门参加，通过感染病例剖析不断提高院感防控意识和质量。每月一次的圣心感控讲堂上临床重点科室的科主任为主讲老师，结合本科室院感防控工作的要点做院感专题讲座，既增加科主任的感控主体意识，也提升了各科室人员感控工作的实际技能和主动性。

2.2.2 网络人员“主导”

院感网络人员是院感防控管理体系中承上启下的主力军，监控、督查、评估、反馈、培训等各个院感防控环节均需要他们予以落实。各临床科室院感网络人员(包括感控医生和感控护士)，结合本科室医院感染防控工作特点，定期进行风险评估确定防控重点，定期对医院感染监测、防控工作的落实情况进行自查、分析，同时接受医院对本科室医院感染管理工作的监督、检查与指导，落实改进相应的医院感染预防与控制措施及流程，并组织实施；并将改进措施及效果在《科室医院感染管理工作手册》上做好相应记录。

2.2.3 临床医生“主导”

临床路径及单病种付费是新时期调动医生主动参与院感防控工作的新契机，多学科临床医生主动地参与到感控工作中来，并成为院感防控工作的主体和领导者，才能使感控工作的开展更专业、更有号召力，有助于感控工作质量持续提升。医院持续选择重症、感染、呼吸、临床微生物等学科的人才参加上海市的“SHIP(感控医生培训)、培元(细菌真菌感染诊治培训)”等项目学习，培养院感防控核心团队成员，增强团队技术力量、培训师资力量、科研力量，组织其开展院内的院感防控培训和院感科研项目，各科室医生在各学科院感技术骨干的示范和引领下积极开展院感防控质量的提升工作。

2.2.4 多部门协同“主导”

院感防控工作涉及院内多个部门，相关部门跨学科专家共同参与院感防控工作，院感防控质量提升工作才能有效开展。

采用TRM团队资源管理模式构建多部门的管理平台、多学科的防控平台、多专业的落实平台，其涵盖医务、质控、院感、药学、检验、护理、信息、后勤设备等主要职能部门，实现事前预防、事中处置、事后控制的全程感控。2018年以“提升围术期预防用药合理率及降低多重耐药菌医院感染发生率”为协同研究课题，定期、定址召开团队组织协调会，沟通与交流执行计划过程中存在的问题；观测在项目推进中的团队成员职责落实、协作行为、沟通联系、互助守望等状况，并不断探讨团队合作的方式和互助点，修正计划目标和实施方案，通过相关措施不断改进和有效落实，围术期预防用药合理率及多重耐药菌医院感染发生率得以显著改善。

微生物实验检测是精准感控的关键点，在多部门协作中运用绩效激励机制发挥微生物检测医师的专业特长，加强微生物实验室和临床科室的沟通，不断提高分析前的标本质量，准确鉴别病原体，确定院感致病菌的药敏谱，定期分析并反馈给临床，逐步开展医院环境与患者微生物的关系研究，为持续提升感染协同防控的精准度奠定基础。

2.3 信息技术“制导”

建构集统计、分析、监测、预警、反馈等功能于一体的院感防控信息系统能够有效地保障院感防控工作质量和效率的提升，及时、准确、科学的院感防控临床数据有助于实现院感防控问题的“早预警、早发现、早干预”。

依据国家卫计委医院管理研究所《医院感染监测基本数据集及质量控制指标集实施指南》(2016版)要求，以临床诊疗为主线，以解决实际问题为导向，医院自主研发了基于医疗过程数据的“医院感染监控系统”。该系统由业务整合层(HIS、CIS、LIS、手麻)、数据处理层、系统应用层等组合而成，包含统计分析、过程监控、信息上报、临床干预等全院院感防控信息化处理模块，能够自主完成系统数据整合、自动采集、实时监控、一键成表等操作，将院感管理监控要素信息化、流程标准化和实时化。

院感科依据该系统详实、精准、实时、连续的院感监测数据进行感染疾病的诊断，不断地让数据活起来，实现精准感控，全面提升院感防控在临床应用的水平；协同临床科室共同应用院感防控数据，定期分析科室院感防控存在的问题，查找问题的主因，有效遏制了医院感染暴发流行事件发生。

2.4 风险评估“向导”

阶段性、针对性地就某工作流程中的易感环节及其损害及严重程度、影响因素等风险分析，确定不同风险级别，依据风险优先的原则，制定院感防控重点风险的改进策略，才能确保有限的资源用到关键的医院感染预防与控制工作中。

在风险评估中发挥团队成员的集体智慧，采用风险综合评价法、RPN风险系数法、专家调查法进行系统化、科学化地对医院感染高风险环节进行评估及干预，促进感控质量持续改进。院感风险评估全院每半年一次，科室每季度一次。医院改扩建院感风险评估做到全覆盖。

2.5 循证感控“辅导”

由于院感防控已有大量科学研究，但是其研究结果不尽相同，医院感染防控的实际问题也不尽相同，因此需以证据为基础，对院感临床已发生问题等采用循证研究，才能制定切实可行的院感防控提升应对措施。

医院以患者安全项目为载体，多部门联合开展多重耐药菌感染、“三管一部”感染(包括呼吸机相关肺炎VAP、中央导管相关血流感染CLABSI、导尿管相关尿路感染CAUTI、手术部位感染SSI)等研循证感控的研究，着力推广相关的循证感控措施的落实，降低多重耐药菌感染、“三管一部”感染的院感发病率；针对院感防控工作中薄弱环节，开展多部门联合督查，不断提升循证感控执行率。

3 取得的成效

近年来，医院在感控方面获得了许多成绩，连续获得上海市耐药监测促抗菌药物合理使用“领航行动”优秀单位、上海市医院感染管理先进集体等称号，先后多次参与上海市及全国感控年会、医院管理论坛等经验交流。

3.1 感染率指标

2014年开展新的院感防控工作以来，呼吸机感染率、中心静脉插管感染率、导尿管感染率、I类切口感染率、多重耐药感染发现率与2013年相比明显下降并维持在较低水平，见表1、表2。

表1 2013-2018年医院三管一部感染发生情况

表2 2013-2018年医院多重耐药菌(MDRO)感染情况

注：*为2013年与2018年1-10月比较

3.2 经济指标

国内外均有相关的研究结论显示：院感发生率降低6%所节省的费用就足以支付感染控制项目的成本[10]。笔者医院对直肠恶性肿瘤、冠心病、高血压、脑梗死和股骨颈骨折等5种不同疾病医院感染直接经济损失的配比病例对照研究显示：病例组的平均医疗费用为45,566元，对照组为20,223元，平均每例感染病人多支出医疗费用25,343元(P<0.05)[11]。由此可见，该院近5年来三大导管相关医院感染发病率I类切口手术部位感染发病率、多重耐药菌感染发病率下降明显，所节约的费用大大超过支付院感管理的所有费用，医院感染防控项目的投入是值得的。

4 经验

4.1 院感管理的战略构建和落地离不开医院领导的重视

院长亲自担任院感管理委员会的主任委员，有助于将院感文化、院感学科、院感激励机制的建设纳入医院发展战略之中，有助于院感防控提升工作得到必要的政策保障，有助于把院感的事前预防、事中措施和事后监控纳入医院整体管理和分项任务中。院长对院感质量改进工作的高度关切，院感防控工作在人力、物力、财力可以获得充分支持，并提高院感防控职能的“话语权”和“决策权重”。院长的亲自协调、监督可有效推进院感防控关键环节、薄弱环节的改进工作，尤其是多部门协作的院感质量提升项目才能高效实施。

4.2 院感管理科在跨部门协作中多做补台的工作

院感科和各相关部门之间是唇齿相依的协作关系，如何真正发挥多部门在院感防控中的作用，不仅需要院感专职人员的人格魅力、沟通能力、组织能力，还要有宽阔的胸怀和格局，院感专项质量改进工作中多做服务、多搭建平台，少要甚至可以不要成绩，可以使得相关部门变被动参与为主动合作，可起到事半功倍的效果。院感科和质控办合作，推进质量管理工具的应用，连续4年组织国家级继续教育培训班《品管圈在医院护理和感控工作中的应用》；院感科和护理部合作，推进总院和分院消毒供应中心集中管理，大大节约了医院的成本投入；院感科和医务部合作，使围术期抗菌药物品种、时机、疗程合理使用率不断提升；院感科和后勤保障部合作，使医疗机构环境物表消毒、布类织物管理、中央空调和洁净系统管理等进一步符合规范要求，院感防控质量稳步提升。

4.3 院感防控质量提升项目对提升医院整体医疗质量起到了积极作用

将院感防控项目纳入医院患者安全项目整体工作中同步推进，以“院长质量奖”为驱动，大力营造院感质量管理氛围，有效提升了医院整体医疗质量。近年来，医院开展的患者安全项目，譬如降低多重耐药菌院感发病率、降低“三管一部”院感发病率、降低手术相关院感发病率等都取得了明显的改进成效。多重耐药菌感染病人平均住院费用较项目改善前下降2.19万元，平均住院天数同比改善前下降25.8%。骨科、妇产科、普外科手术相关感染率改善后的进步率分别为26.4%、48.2%、25.3%。实践证明，医院感染与医院发展密切相关，院感管理水平直接反映医院管理水平，院感指标间接反映医院技术水平，院感整体实力间接反映医院整体实力。

5 结语

院感管理的本质是风险管理，实质是感染性疾病的预防、临床诊疗与控制[12]，其根植于临床活动全过程、全环节和全要素之中，根植于各专业管理职能部门的日常管理工作之中，根植于医疗质量与患者安全的管理实践之中，持续的院感防控质量提升有助于实现院感防控的基本目标——保障医患共同安全、促进医疗质量提升。