共享决策干预对单孔腹腔镜肝癌切除术患者希望水平与预后的影响

吴钿，李颖贤，何凤英

(1.中山大学肿瘤防治中心肝脏外科，广东 广州 510060；2.中山大学肿瘤防治中心综合科，广东 广州 510060)

随着医疗水平的提高，腹腔镜在肝癌切除术中的应用越来越普遍，相比于传统的局部切除术，其手术创伤较小、疼痛少、治疗效果较好，但单孔腹腔镜的视野相对有限、操作难度较大，患者良好的配合对手术治疗具有重要意义[1]。良好的医患关系有赖于医务人员与患者之间的有效沟通，而共享决策干预是医务人员向患者提供该病的信息、可选择的治疗方式及其利弊，使患者积极参与到治疗方案的讨论与选择中，医患共同商讨、共同做出决策[2]。本研究旨在观察共享决策干预对单孔腹腔镜肝癌切除术患者希望水平与预后的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年6月至2018年6月于我院行单孔腹腔镜肝癌切除术的原发性肝癌患者80例为研究对象。纳入标准：(1)符合《原发性肝癌诊疗规范(2011年版)》[3]的诊断标准确诊者；(2)年龄≥18岁；(3)符合单孔腹腔镜手术适应症者；(4)自愿参与并签署知情同意书。排除标准：(1)意识障碍、言语交流不清者；(2)合并其他严重的器质性疾病者；(3)病情有恶化征兆或伴有其他严重并发症者。

按入院时间分组，2017年6月至12月实施常规护理干预的患者40例为对照组，2018年1月至6月实施共享决策干预的患者40例为观察组。对照组男27例、女13例；年龄35～64岁，平均(58.67±2.45)岁；文化程度为大专及以下21例、本科及以上19例。观察组男29例、女11例；年龄37～65岁，平均(59.24±2.31)岁；文化程度为大专及以下24例、本科及以上16例。两组性别、年龄、文化程度等一般资料组间比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。观察期间，我科无人员变动。

1.2 护理方法

两组患者均行单孔腹腔镜肝癌切除术。对照组实施常规护理干预，包括入院时科普教育、基础护理，用药、饮食等方面的指导。观察组在对照组的基础上实施共享决策干预，具体如下：(1)准备阶段：组建共享决策干预小组，由3名医生及5名临床经验丰富的护理人员组成，共同负责对患者进行共享决策方案的制定、修改及实施。前期通过统一培训及自学等方式，提高组员对共享决策相关理念、现状及意义的了解，并进一步提高专业水平；组员分工合作，制定《单孔腹腔镜肝癌切除术共享决策表》(以下称《决策表》)，内容包括手术目的、手术过程、手术时间、麻醉方式、治疗效果、注意事项、复发风险、住院时间、住院方式等。(2)入院处理：患者入院后，护理人员及时与患者建立良好的护患关系，在医生诊断后，评估患者的病情、心理状态及参与共享决策的态度，通过视频、图片、健康教育手册等途径向患者详细介绍单孔腹腔镜肝癌切除术的相关知识，及时解答患者及其家属的疑问，帮助患者及其家属了解此次治疗的具体内容，并通过分享既往成功案例等方式缓解患者紧张、恐惧的不良情绪，鼓励其保持乐观、稳定的情绪，勇敢表达自身感受。(3)交流协商：患者熟悉医院环境后，护理人员发放《决策表》，通过简单、易懂的方式向患者介绍共享决策的具体内容，对《决策表》中的内容依次进行讲解，确保患者及其家属了解相关内容后，留出一定时间以便于患者及其家属考虑该表中的内容。(4)决策实施：术前1 d将患者或其家属的意见整理并反馈给主治医生，小组成员共同讨论修改后，护理人员围绕患者及其家属关注的重点问题进行有效沟通，针对患者提出的问题逐一解释，满足患者提出的治疗需求，不能满足的意见进行详细解释，与患者共同确定最终的决策结果。

1.3 观察指标

1.3.1希望水平 采用Herth希望量表[4]评估患者的希望水平，包括对现实和未来的积极态度、采取积极行动、与他人保持亲密的关系3个维度，每个维度包含4个条目，均为4级评分，总分为12～48分，分数越高表示患者的希望水平越高。

1.3.2决策参与满意度 采用决策参与满意度量表[2]评估患者对此次医疗决策参与的满意度，包括信息、交流协商、决策、总满意度及信心4个维度，分别有4、4、3、5个条目，均为5级评分，总分为16～80分，分数越高表示患者对决策参与的满意度越高。

1.3.3预后情况 随访1年，比较两组患者的生存率。

1.4 数据分析

2 结果

2.1 希望水平

与干预前比较，干预后两组患者对现实和未来的积极态度、采取积极行动、与他人保持亲密的关系3个维度得分及总分均显著升高(均P<0.05)；干预后上述指标组间比较差异均有统计学意义(均P<0.05)。

2.2 决策参与满意度

干预后观察组信息、交流协商、决策、总满意度及信心4个维度及满意度总分均显著高于对照组(均P<0.05)。

表1 两组患者的希望水平结果比较分)

注：与同组干预前相比，*P<0.05。

表2 两组的决策参与满意度结果比较分)

2.3 预后情况

随访1年，对照组死亡7例，生存率为82.5%(33/40)；观察组死亡4例，生存率为90.0%(36/40)，组间比较差异无统计学意义(χ2=0.949，P=0.330)。

3 讨论

原发性肝癌是常见的恶性肿瘤之一，严重影响患者身心健康，腹腔镜手术创伤较小，已被广泛应用于肝癌治疗中，但临床治疗中患者常因相关知识欠缺而产生一些片面的认识，甚至引起恐惧、紧张的负面情绪，治疗依从性较低，影响手术的治疗效果[5]。随着患者自主意识的增强，让患者参与到医疗护理决策中，充分调动患者的积极性，可提高其治疗的配合度；而传统医疗决策以医生、护士为主导，患者被动接受并同意，未能充分尊重患者的价值观及自主选择权，其效果不尽如人意[6]。共享决策干预则提倡患者参与到医疗决策中，最大限度地尊重患者的意愿及需求，与医生、护士共同确定治疗、护理方案，共同负责，从而提高患者对治疗过程的了解程度，提高其自护能力与战胜疾病的自信心，积极配合医护人员的工作[2]。

本研究中，观察组实施共享决策干预。首先在入院时建立良好的护患关系，主动满足患者的需求，提高患者对医护人员的信任感；通过心理干预缓解患者的负面情绪，鼓励其放下心理负担，保持情绪稳定，并通过多种方式对患者及其家属进行科普宣教，确保其全面、正确地了解腹腔镜肝癌切除术的过程、注意事项及意义，从而提高其治疗的自信心及希望水平。其次是术前进行交流协商，采用调查问卷的方式评估患者对此次治疗的了解程度，通过统计患者的意见并与患者再次沟通协商，体现出患者的知情同意权与自主选择权，提高患者的治疗、护理配合度与满意度。最后，医护人员与患者共同确定治疗方案，充分保障患者在决策中的参与权，凸显患者在治疗中的重要位置，有助于缓解其紧张及交流的负面情绪，提高治疗的积极性与依从性。故干预后观察组的希望水平、决策参与满意度均显著高于对照组，与曹磊等[2]的研究结果一致，证实共享决策干预对改善单孔腹腔镜肝癌切除术患者希望水平与决策参与满意度的效果显著，值得推介。

综上述，共享决策干预对改善单孔腹腔镜肝癌切除术患者希望水平与决策参与满意度的效果显著，值得在临床中进一步推广使用。