胰十二指肠切除术患者术后腹泻的风险预警护理

李 恋，魏寒梅，韩 娟，李 红，杨 焰，陈 英

（华中科技大学同济医学院附属同济医院胆胰外科，湖北 武汉 430000）

胰十二指肠切除术（Pancreatico-duodenectomy，PD）由于手术方式复杂，切除范围广，消化道重建吻合口多，有较高的并发症率及病死率。腹泻就是其中一种较为常见的术后并发症，常引起电解质紊乱，失禁相关性皮炎（Incontinence Associated De rmatitis，IAD）等问题，影响患者的预后。目前临床对术后腹泻的发生发展、治疗诊断以及IAD护理知识仍有欠缺，并无统一标准，因此对护士进行腹泻护理的继续教育显得尤为重要[1]。风险预警护理以预警管理思想为指导，及时发现与评估某个疾病或事件发生的高危因素，进行预防控制和矫正[2]，实施集束化护理措施，提高护理效率。依据该护理模式，我院胆胰外科自2017年1月开始对PD术后腹泻的患者实施腹泻风险预警护理，探索出适合腹泻患者防治失禁性相关性皮炎发生的护理方法，获得较为满意的研究效果，现报道如下。

1 资 料

以我院胆胰外科收治的拟行胰十二指肠切除术的患者为研究对象。纳入标准：①术前确诊为壶腹部肿瘤或胰头肿瘤，无手术禁忌，术后排便次数≥3次／d，或存在大便失禁或二便失禁；②年龄≥18岁，意识清楚，无精神疾病史；③入院前无二便失禁，入院时会阴部皮肤完整，无红斑、皮疹及炎性反应。排除标准：①腹泻护理干预＜4d患者出院或死亡；②严重认知障碍及精神疾病，各种原因不配合治疗护理；③病情危重；伴有严重心肺功能障碍；术后合并出血、胰瘘等并发症行二次手术者。共有符合纳入标准的患者96例，将患者按住院时间分组：以2015年1月～2017年6月为对照组(48例)，以2017年1月～2018年6月为观察组(48例)，两组资料比较，差异无统计学意义，见表1。

表1 两组基线资料比较

2 方 法

2.1 干预方法

两组患者术后均返回胆胰监护室，给予重症监护。包括心电监护，常规液体治疗及基础护理。对照组定时评估患者皮肤，帮助患者翻身，保持患者会阴部干燥及床单元的整洁。观察组采用腹泻风险预警护理。

2.1.1 成立术后腹泻风险医护小组及质控

建立术后腹泻风险医护小组，确立职责与管理目标。团队由胆胰外科专科医护共10人组成，包括主治医生1人，住院医生1人，高年资护师8人（对腹泻护理兴趣浓厚且临床经验丰富的责任护士)，护士长担任组长，负责是成员培训与护理质量监控。建立微信工作群，患者发生皮肤变化均需拍照保存，注明床号，姓名，发生时间，由责任护士发至群共享，观察皮炎发展动态，以便留档保存。小组成员为PD术后的患者及时进行腹泻风险评估，皮肤评估及家属相关知识的健康教育，制定并落实相关护理措施。由护士长与主治医生共同制定培训计划与课程教材，制做术后腹泻健康宣教资料，制定腹泻护理查检表。本小组所有人均通过腹泻护理培训，包括营养风险筛查，腹泻管理，皮肤评估及新型敷料的使用，形成规范化护理流程。

2.1.2 腹泻风险预警评估

针对入组的所有患者，评估患者腹泻情况。腹泻严重程度为分4度，Ⅰ度定义为大便次数＜4次/d，量＜500mL/d；Ⅱ度定义为大便次数每天4次～6次，每天500mL～1000mL，且稀而不成形；Ⅲ度定义为大便次数＞7次/d，量≥1000mL/d，呈稀水样；Ⅳ度定义为腹泻引起血流动力学改变，危及生命[3]。当患者排便次数≥3次/d，立即使用会阴皮肤评估工具（Perineal Assessment Tool，PAT）汉化版[4]评估患者发生失禁性皮炎的风险。该工具主要4个高危因素进行评估，包括刺激物的类型（大便／尿液）与强度（性状）、刺激时间、会阴部皮肤状况及其他影响因素（管饲营养、低白蛋白、有无感染或其他），评分标准采用Likert3点记分法，各子量表有1分（最差）到3分（最佳），总共4～12分，分数越高提示IAD的发生风险越大，PAT评分≥7分为高危人群[5]。发生IAD的严重程度分为3度，轻度（皮肤干燥完整、无水泡、边界不清的粉红或发红区、触诊皮温稍高、有烧灼感或疼痛）、中度（皮肤出现亮红色、局部有破损、有时渗血渗液、有疼痛感）、重度（受损皮肤深红或紫色，皮肤深暗患者呈现白色或黄色、出血、水疱与渗出）[6]。责任护士动态评估皮肤变化，记录发生失禁性皮炎的时间及严重程度，并将结果告知患者及家属。高危患者风险评估表，由组长进行查检、总结。组长和主治医生根据每例患者的腹泻病因、PAT评分预测患者病情变化，以非惩罚的方式与责任护士沟通，制定个体化的护理流程，实现护理方案的不断修正，护理质量的持续改进。

2.1.3 护理措施

(1)对腹泻的患者，密切观察生命体征，尿量的变化。及时记录患者腹泻的次数、粪便量、颜色、性质，正确留取粪标本，必要时多次做细菌培养及涂片找真菌。仔细询问腹泻的诱因，腹泻是否与疾病手术因素有关，调查患者腹泻是否与肠内营养的不耐受有关，统计患者使用抗生素治疗的情况。患者使用营养药后出现腹泻，且停药后腹泻明显减少者。患者先禁食，从静脉补充营养。当腹泻次数＜3次/d，量＜300ml/d时，指导患者开始进食予易消化，坚持少量多餐，进食温和性食物，避免刺激性、过敏性、高渗性食品以及过冷、过热、产气性食物。根据腹泻情况，调整饮食并逐渐过渡到正常的饮食[7]。不能进食者且行肠内营养的患者，严格按照肠内营养的输注原则，注意“六度”（温度，速度，浓度，清洁度，角度，舒适度）[2]。患者因身体素质不能耐受灌肠剂或肠道敏感等原因，在早期灌肠后产生腹泻，及时给予缓泻剂，观察腹泻的量，性质，颜色，在导泻剂的选择上，尽量避免刺激性药物，如大黄，番泻叶等。对腹泻严重者，遵医嘱使用止泻药，对于无细菌感染，腹泻次数较少的患者，观察3～5d。若无效给予洛哌丁胺(易蒙停)和双歧杆菌片治疗。对有肠道细菌感染者，口服喹诺酮类抗生素。对有真菌感染者，改广谱抗生素为窄谱抗生素，并口服伊曲康唑(斯匹仁诺)。对于上述治疗措施效果不佳出现慢性腹泻的患者，加用胰酶片口服治疗，腹泻亦能明显缓解[8]。

(2)对发生失禁性皮炎的患者，评分不同，护理措施不同。①对轻度失禁性皮炎的患者，先用无纺布蘸温水清洗局部皮肤，再待干后在肛周涂抹美宝湿润烧伤膏，也可以使用鞣酸软膏，以滋润皮肤。②对中度及重度失禁性皮炎的患者，先用生理盐水冲洗，必要时彻底清创去除坏死组织，拭干后喷洒生长因子，喷涂范围超过破损范围1cm，喷涂距离10cm，后使用人工皮覆盖伤口。若伤口靠近肛周，不易使用人工皮时先使用造口粉[9]，均匀撒在破损皮肤表面，形成一层粉膜，待皮肤吸收干燥后厚涂氧化锌油剂，氧化锌油剂可防止尿液，大便及肠液浸渍皮肤，有研究表明云南白药对渗血渗液型皮损有较好疗效。同时，尽量保持患者呈侧卧位，避免受损皮肤受压，间隔2h翻身1次，使受损皮肤暴露空气中，注意保暖及保护隐私。如果腹泻达到Ⅱ度以上，患者完全失控或需要他人提醒时可使用肛管或是一件式造口袋收集粪便，需根据大便量及时进行更换，加强巡视，以免堵塞管道，防止管道脱落，当患者三天未出现腹泻时或是大便量明显减少时，可取下肛管或是造口袋[10]。为减少尿液刺激，必要时对小便失控患者留置导尿或尿套。当患者皮肤持续渗液发红时，给予微波10-15分钟照射，促进肉芽组织生长。在失禁性皮炎好发部位如腹股沟，男性阴囊，大腿内侧及后臀等部位加用纱布，棉垫或棉布片，防止皮肤闷湿，必要时使用吹风机除湿，暴露局部[11]。

(3)质量控制建立针对高危患者的预报告制度，对腹泻高危患者在交班本上，护士站特殊记事板上做明显标记进行每天交班，每班对高危患者加强巡视，在护理记录单上详细记录患者腹泻情况及皮肤状态。必要时拍照记录，拍照时比对压疮尺做好对照，上传工作微信群。护士长在每天的早晚交接班时质控护理措施的落实情况，检查预防性护理措施的有效性和针对性，给予指导。

3 观察指标

IAD的发生情况，每天由预警小组成员观察PD术后腹泻患者会阴部皮肤情况特别是大腿间皮肤皱褶处有无新生红斑、红疹、皮肤破损等[2]，判断有无发生IAD，发生时间及严重程度的分型。

采用SPSS21.0软件进行t检验、x2检验、Wilcoxon秩和检验，检验水准α=0.05。比较两组失禁性皮炎的发生率、发生时间及严重程度，见表2

表2 两组IAD发生率，发生时间，及严重程度比较

4 结 论

胰十二指肠切除术后发生腹泻的原因可能有:术后肠麻痹;消化道重建使未经浓缩的胆汁刺激肠道;术后胰液分泌减少刺激肠蠕动;术后大剂量使用广谱抗生素，鼻饲肠外营养不当，使用抑酸剂[7]。胰十二指肠切除术后腹泻持续时间长，大便性质稀薄，若不及时进行护理干预，粪便持续刺激会阴部及肛周皮肤，导致IAD的发生，对术后出现二便失禁或大便次数≥3次/d的患者即视为发生IAD 的高危人群，从相关危险因素来分析，营养不良、老年患者及长期卧床是发生IAD的主要危险因素。本科室自2017年1月起对腹泻患者逐步实施集束化护理措施，识别风险环节，对患者的受损皮肤进行动态的观察和评估，护理的重点从事后把关移到事前预防，把风险因素消灭在萌芽状态，减少工作的盲目性与被动性，严格无菌操作，增强患者的自我防范意识[12]，宣传良好卫生习惯的重要性，严格执行手卫生，防止医源性交叉感染，尤其是加强对抗生素的临床监控，效果令人满意。

此次研究显示，对于胰十二指肠切除术后患者出现腹泻的患者，采取风险预警护理风险显著降低IAD。但本研究纳入科室相对局限，对照组样本是通过回顾性方法选取的，会导致一定的偏倚。纳入的护理措施尚不全面，腹泻的分类国内无相关资料，因此未做校标关联效度。