“刀刃向内”:从资源整合到深度融合

2019-04-24 01:15刘也良
中国卫生 2019年4期
关键词:长兴县医共体卫生院

文/本刊记者 孙 梦 刘也良

从“强县级”到“强县域”,浙江的整合型医疗卫生服务体系建设已经进行了6年探索,正处于向“3.0”迈进的阶段——人财物贯通、县域医共体建设全面铺开。这场崭新的战役,涉及诸多“向内发力”的体制机制调整,比如,真正把医疗机构内部人事任免、收入分配、业务发展等权利还给医共体,然而,这类带有浓厚“刀刃向内”色彩的改革更为复杂、更加需要改革者的勇气和智慧。

大医院“能者多劳”还是整合“难度升级”

去年,浙江省印发的《关于全面推进县域医疗卫生服务共同体建设的意见》提出,2019年,要在该省全面推开医共体建设,初步建成整合型医疗卫生服务体系。具体来讲,就是让医共体内的县乡机构成为“一家人”、人员使用成为“一盘棋”、财务管理成为“一本账”。

浙江探索多年的“双下沉、两提升”改革,已经形成了成熟的经验。在医共体建设过程中,为什么要“升级难度”,把县乡两级都打通?为什么不能把城市医院支援帮扶县医院的模式,直接搬到县域?或者让大医院“能者多劳”,直接打通到基层的“最后几公里”?

对此,浙江省卫生健康委巡视员马伟杭说,“省医院支援县医院,县医院支援乡镇卫生院”的做法,在浙江的一些地区曾经有过探索。但县医院医生下沉后,再回到县医院,会带走一些原来乡镇卫生院的病人,反而造成了虹吸现象。而且,即便是有强有力的行政干预,县医院对乡镇卫生院的帮扶仍旧是表面的,县域内财政、医保、病人等资源都有限,双方互抢资源的现象难以避免。

“同时,省和县之间,行政层级泾渭分明。而在县域内,卫生健康资源统归县里管理,具备了把县域内的医疗机构整合,做成利益、发展、管理、责任共同体的前提。”在浙江省德清县卫生健康局局长马建根看来,县域医共体必须是紧密的利益共同体,否则在恶性竞争之下,各家医疗机构还是会把业务重心放在医疗上,而疏于开展健康管理。因此,德清在规划设计医共体时,就通过医保预付、总额打包的方式,倒逼医共体转变管理理念,将公共卫生和健康管理等慢慢融入到整体工作之中,引导集团从“以治病挣钱”向“以防病省钱”转变。

“大医院在医共体中的责任,是一个值得探讨的新命题。”浙江大学医学院附属第一医院党委书记梁廷波认为,“按照‘双下沉、两提升’等工作部署,目前,我们的高年资医生每天有200 人次在院外工作,这种‘带着嫁妆送基层’的模式,已经对医院资源布局提出新挑战,医院必须在创造性攻克疑难复杂疾病和辐射下沉优质医疗资源之间,找好平衡。”城市大医院也不能“一帮到底”,县域医共体就是“双下沉、两提升”的延伸和拓展。

不虹吸不垄断绩效考核迎来新挑战

在浙江推进县域医共体建设,构建整合型医疗服务体系的过程中,“简政放权”成为关键词。卫生行政部门如何转变职能,下放权限,从直接管人、管钱、管事转向统筹履行对医共体的规划、投入和监管,成为县域卫生健康主政官的必答题。

“从我们的角度看,放权是必须的,但是需要有一个过程。”浙江省长兴县卫生健康局副局长敖新华表示。

比如,改革要求医共体建设统一的医疗质量、人力资源、财务和后勤等中心。中心的建设主要依托牵头医院,但力量配备、能力水平还需要一个提升过程,在这个“过渡期”,需要主管部门给予一些必要的指导和干预。具体到人事招聘方面,如果直接放权到医共体的人力资源管理中心,面对工作机制上发生的变化,中心跟上面的政策短时间内可能适应不了、衔接不了。这时,就需要卫生健康主管部门一方面与相关部门积极争取对接、松绑政策,另一方面也要指导医共体如何适应松绑后的操作问题,而不能一下子就放手不管。

在针对医共体的讨论中,有人认为,如果松散型的帮扶可能会带来虹吸,那么人财物统一的医共体,会不会造成垄断?会不会因为这样的改革,削弱了乡镇卫生院的能力和作用?

据敖新华介绍,为避免出现这个问题,在规划医共体建设时,长兴县就在综合考虑区域位置、合作基础等因素的基础上,组建了两个集团,通过医保总额控制,超支合理分担,节余合理奖励,鼓励县级医院把小病下沉到基层,实现健康前导。当然,建立科学合理的考核和管理体系,才是引导县域医共体健康成长最为重要和有效的“指挥棒”。

监管和考核,是县级卫生健康部门职能转变后要抓的重头戏。马建根认为,卫生健康部门传统的考核评价机制针对的是医疗机构,手段和目的很清晰。而接下来的考核评价对象是县域医共体,这对卫生健康部门来说是全新的挑战,要实现新的管理目标,就需要一些新的方法和手段,比如实施院长年薪制、重新设定考核指标等。

“作为卫生健康行政管理者,我们要把工作做进去,但身份要跳出来。”马建根说,虽然一部分管理权转移了,但政府对县级医院、乡镇卫生院的基本建设和财政投入,依然有着义不容辞的责任,这个责任不仅不能削弱,还要逐年提升。

落实经营管理自主权有赋权更有压力

此次浙江县域医共体改革中,外界认为被赋权最多的,是医共体牵头医院负责人。浙江省明确,在县域医共体层面,要实施党委领导下的院长负责制,实施医共体内唯一法定代表人的治理架构,落实医共体人事管理、财物调配、收入分配、职称评聘、业务发展等经营管理自主权。

“推进县域医共体建设,县政府是负责绘制方案的‘总设计师’,我作为‘总院长’,则要负责把方案落实好,同时解决实践中出现的问题。”德清县武康保健集团院长盛伟说,以前,让他操心的事是把县医院做大做强;现在,在医共体管委会的管理下,整个医共体在微观层面的运营都要由他来负责,这相当于承担了“半个卫生健康局长”的角色。他坦言,这样的角色转变,让他的工作量和压力都增加不少。

从2017年开始,德清县在浙江省率先开展以医共体建设为抓手的县域综合医改,一年多来,县域医疗卫生服务水平、医疗卫生机构运行质量、城乡居民满意度都得到了提升。然而,医共体从“资源整合”到“深度融合”,当然要攻克不少难关。

比如财务问题。目前,盛伟是其所在医共体10家单位的唯一法定代表人,但在医共体内部,10 家法人单位仍然保留。由此带来的问题是,从财务角度,10 家机构之间依然“分灶吃饭”,而分灶就可能带来争抢。

对此,马建根表示,“下一步,我们会深入推进集团内部管理一体化。调整集团机构设置,将集团作为一级法人机构,所有下属成员单位作为二级法人机构。取消集团各成员单位原账户,设立集团财务总账户,各成员单位分设子账户。以集团为单位核定人员编制,实行‘老人老办法、新人新办法’,新进在编人员纳入集团编制,全部实行备案制管理。从而实现集团机构设置、人员管理、财务运行等紧密型一体化管理。”

基层成员单位人员在医学影像中心接受“融合式”培训。

在湖州市长兴县,在2018年“牵手”8 家乡镇卫生院的基础上,近期,由长兴县人民医院牵头组建的“1+8”架构的医共体,开始往人财物贯通的“紧密型”方向构建。而摆在长兴县人民医院党委书记徐翔面前的第一道难题,就是基层的薪酬要求:长兴县人民医院医务人员的平均收入为19 万元,而乡镇卫生院的人均收入还不足10 万元,“结婚了还要AA 制,接下来的日子该怎么过?”

记者在采访中了解到,长兴县的解决方案是下一步进行人事薪酬制度。先行地区德清县的经验显示,通过“紧密型医共体”建设,在薪酬待遇方面,县级医院提高了7%,乡镇卫生院提高了23%,医务人员在改革中普遍都有获得感。“未来,医务人员收入将由医共体自主分配,以岗位为基础,以绩效为核心。不同单位、层级和身份的医务人员收入差距整体上会适当缩小,但是差距肯定还在。”敖新华说。

除了薪酬外,医保支付方式的改革也是徐翔关注的重点。在他看来,创新医保基金总额预算管理、结余留用、超支分担机制,是县域医共体建设是否见效的关键。此外,他还建议调整外流病人报销比例,通过医保杠杆引导病人理性就医。同时,将民营医院和药店医保资格认定交由县医院,进一步拓展医共体经营管理自主权。

“要确保实现县域医共体建设的目标和要求,还需要强化公共卫生和健康管理服务能力,强化家庭医生服务。真正强化县域医共体合理诊治、做好预防保健和健康管理工作的内生动力,探索建立公共卫生机构融入集团绩效考评体系等。”马伟杭说。

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