左、右半结肠癌临床病理学特征的差异研究

方胜杰 吕杨波 陈震宏

根据胚胎起源，通常将结肠分为左半结肠（包括横结肠左半部分、降结肠和乙状结肠）和右半结肠（包括盲肠、升结肠和横结肠右半部分）[1]。近年来研究发现，左半结肠癌（left-sided colon cancer，LC）与右半结肠癌（right-sided colon cancer，RC）在流行病学、临床表现、病理学特征、分子生物及预后等多方面可能存在差异[2-3]。目前国内关于LC与RC的比较研究较少。因此，笔者回顾性分析537例结肠癌患者的临床病理资料，探讨LC与RC临床病理学特征的差异，以期为结肠癌个体化治疗提供参考。

1 对象和方法

1.1 对象 收集2013年1月至2017年12月本院收治的537例病理（肠镜或手术）确诊为结肠癌的患者资料。排除横结肠癌、直乙交界处癌、结肠转移癌、复发癌、多原发癌或部位不明的结肠癌，既往有恶性肿瘤疾病史的患者。其中结肠脾曲癌、降结肠癌和乙状结肠癌患者213例，为LC组；盲肠癌、升结肠癌和结肠肝曲癌患者324例，为RC组。

1.2 收集资料 收集所有患者的临床病理资料。（1）基本资料：年龄、性别、BMI、吸烟、饮酒、肠癌家族史；（2）临床表现：腹痛、便血、腹部肿块、肠梗阻、大便习惯改变等情况；（3）检验指标：入院时Hb、白蛋白、癌胚抗原（CEA），其中男性 Hb＜120g/L、女性 Hb＜110g/L为贫血；（4）病理学资料（Ⅰ～Ⅲ期手术患者）：肿瘤长径、大体形态、TNM分期（美国癌症协会2016年第8版）、分化程度、是否为黏液腺癌，有无黏液分泌、癌结节、脉管瘤栓、神经受累，淋巴结转移情况，微卫星不稳定（microsatellite instability，MSI）情况。

1.3 统计学处理 应用SPSS 20.0统计软件。计量资料用表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基本资料比较 LC组患者年龄大于RC组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者性别、BMI、吸烟、饮酒、肠癌家族史等方面比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

2.2 两组患者临床表现比较 LC组患者便血、肠梗阻发生率均高于RC组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组患者腹痛、腹部肿块、大便习惯改变等临床表现比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表1 两组患者基本资料比较

表2 两组患者临床表现比较[例（%）]

2.3 两组患者检验指标比较 入院时，RC组患者贫血发生率为36.7%（119/324），明显高于LC组的27.2%（58/213），差异有统计学意义（χ2=5.247，P＜0.05）；白蛋白水平为（37.2±5.0）g/L，与 LC 组的（38.3±5.2）g/L 比较，差异无统计学意义（t=0.481，P＞0.05）；CEA＞5μg/L 所占比例为 25.9%（84/324），与LC组的25.4%（54/213）比较，差异无统计学意义（χ2=0.022，P＞0.05）。

2.4 两组患者病理学特征比较 共有265例患者行根治手术（Ⅰ～Ⅲ期），不包括术前放化疗患者；其中LC组109例，RC组156例。与LC组比较，RC组低分化、存在MSI所占比例以及脉管瘤栓、神经受累、肠系膜根部淋巴结转移发生率均更高，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组患者在肿瘤长径、肿瘤形态、TNM分期、黏液分泌、黏液腺癌、癌结节、淋巴结转移等方面比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。

表3 两组患者病理学特征比较

3 讨论

上世纪90年代初，芬兰学者Bufill在全球范围内首次提出LC、RC应被视为两种疾病[1]。随着研究的逐步深入，LC、RC存在差异的理论逐渐被多数学者接受。在流行病学方面，近年来美国癌症协会数据显示，美国人RC发生率高于LC（64.6%vs 35.4%）[4]。本研究结果也提示RC发生率较高（60.3%），与邓婷等[5]研究结果相似。在临床表现及病理学特征方面，相关资料显示便血、肠梗阻多见于LC，而腹痛、贫血多见于RC，且RC相对于LC的病理分期更晚、分化程度更低、浸润更广泛、低分化腺癌更多见[6-8]。本研究结果也显示，与LC相比，RC患者便血较少见，贫血更多见，且肿瘤分化程度更低，脉管瘤栓、神经受累更多见，提示两者的生物学行为有一定差异。究其原因，可能与肿瘤发生、发展过程有关。研究发现，在胚胎起源方面，右半结肠起源于中肠，而左半结肠起源于后肠；在组织学方面，左半结肠黏膜上皮中异常隐窝的长度和密度均高于右半结肠[9]；在分子生物学方面，RC患者病理组织中黏蛋白相关抗原M1表达明显高于LC[10]。Hutchins等[11]研究发现17%的RC经历BRAF基因突变，而LC仅为2%；其中BRAF是决定预后的关键基因。以上研究均提示LC与RC发病机制不同，这可能是导致其生物学行为差异的本质原因。

淋巴结转移是结直肠癌转移的主要途径之一，与患者预后密切相关[12]。肠系膜根部淋巴结的重要性，尚未在指南中明确指出；对于是否常规清扫肠系膜根部淋巴结，至今仍有不同意见[13]。近年来研究表明，肠系膜根部淋巴结转移是影响患者预后的重要因素[14-15]。Kang等[16]认为肠系膜根部淋巴结转移是影响肿瘤远处转移的一个独立危险因素。Fujii等[17]通过研究结直肠癌淋巴结转移的机制，发现下一站淋巴结转移往往与上一站淋巴结内癌细胞突破淋巴结囊壁有关，即淋巴结转移站式转移。因此，肠系膜根部淋巴结发生了转移，在一定程度上能提示肿瘤进展情况。本研究结果发现，LC组与RC组患者淋巴结转移率差异无统计学意义，而RC组患者肠系膜根部淋巴结转移较LC组更易发生，这很可能是RC预后更差的一个直接因素[18]。造成两组患者肠系膜根部淋巴结转移差异的原因，可能与RC临床表现隐匿性有关，也可能与调控淋巴结转移的相关基因表达有关（如RRAF基因突变等）。有研究发现，MSI与结直肠癌淋巴结转移密切相关[19-20]。本研究结果发现，Ⅰ～Ⅲ期患者中，RC组有51.9%的患者存在MSI，LC 组仅 23.9%的患者存在 MSI。此外，Lee等[21]研究表明，RC患者出现MSI的概率是LC患者的10倍。由此推测，RC患者中存在MSI的概率更高，可能也是RC更易发生肠系膜根部淋巴结转移的原因之一。

综上所述，LC与RC在临床表现及病理学特征方面存在不同程度的差异。RC患者年龄较LC患者轻，肠系膜根部淋巴结转移率更高，存在MSI的概率更大；原因可能与两者胚胎起源、解剖结构及肿瘤分子生物学表达等方面的差异有关，具体机制有待深入研究发现。