彩色多普勒超声在新使用自体动静脉内瘘穿刺中的应用

石存平，姚春雷，汤建明，申秋芳

（泰州第二人民医院血液净化中心，江苏 泰州 225500）

目前慢性肾脏病人群发病率达10%，近年来，其原发病的疾病谱也在发生变化，糖尿病、高血压等导致的继发性肾病比例较前上升[1]。终末期肾病，血液透析为目前使用最广泛的肾脏替代治疗方法，而血管通路是血液透析的前提，血管通路的要求为流量足、易于维护、使用方便、并发症少，自体动静脉内瘘为最合适的通路选择[2]。传统内瘘穿刺全凭护士经验，穿刺成功率低，并发症多。我科在使用彩色多普勒超声引导深静脉穿刺技术成熟基础上，开展彩色多普勒超声在新使用自体动静脉内瘘穿刺中的应用。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年1月～2018年1月于我院行动静脉内瘘手术的终末期肾病患者，患者均为首次进行血液透析治疗，在使用右颈内导管透析前提下，行前臂自体动静脉内瘘手术，手术方式均为桡动脉-头静脉端侧吻合，新瘘使用时间均大于术后5周。纳入标准：1）年龄＞18周岁且＜80周岁。2）规律血透＞4周，每周3次。3）配合相关检查和治疗。排除标准：1）有精神疾患，不能配合治疗。2）拒绝超声检查。由两名年资高的护士，随机给两组患者穿刺。

1.2 分组

6 2 例 患 者，男3 6 例，女2 6 例，年 龄2 8 ～7 4 岁，平 均（51.64±2.38）其中原发病为慢性肾小球肾炎27例，糖尿病18例，高血压6例，多囊肾6例，血管炎2例，狼疮性肾炎1例，原发病不明2例，随机分为2组。超声引导下穿刺组（A组31例)和传统方法穿刺组（B组31例)，两组间年龄对照无显著差异（P＞0.05）。

1.3 研究方法

A组患者在穿刺前，予以多普勒超声检查，超声机为迈瑞DC-6T型，高频探头，探查指标包括吻合口内径，并在吻合口后方3 cm处始，向后探查20 cm左右，目标血管深度、走向、血管内径，了解整体血管情况后，在皮肤上做好标记，做好穿刺点、穿刺方法、穿刺深度。B组患者通过止血带在肘部束臂，触摸血管震颤，以判断血管部位、弹性、深浅和走向。两组均采取德朗16G号穿刺针，A组绳梯法穿刺绳梯式（在血管上确定3个等距离穿刺点，间距约1～2 cm，每次顺序穿刺）。B组根据血管触诊选择绳梯式或区域式穿刺（血管走向不清造成护士选择区域式穿刺）。两组穿刺均由高年资的护士穿刺，尽量避开关节及静脉瓣。

1.4 观察指标

一次穿刺成功率、穿刺血肿发生率、远期内瘘功能情况。

1.5 数据统计和分析

SPSS 10.0软件统计分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s)表示，采用t检验；计数资料用百分比（%)表示，用x2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

A组超声引导穿刺一次性成功率和血肿发生率结果优于B组。两组在首次穿刺后随访1年，观察内瘘情况，A组发生动脉瘤1例，B组发生动脉瘤2例，A组无内瘘狭窄出现，B组发生内瘘狭窄2例，均行介入下球囊扩张治疗后，功能改善。A组发生内瘘血栓形成1例，B组发生3例，均予以尿激酶溶栓治疗后血栓消失。见表1。

表1 两组观察指标对比[n（%）]

3 讨 论

自体动静脉内瘘系终末期肾病患者维持血液透析的最佳血管通路，保持血管通路的功能稳定，减少并发症的发生，不仅与内瘘手术医生的手术方案相关，患者对内瘘的维护相关，还与护士穿刺操作有较大的关系，尤其首次穿刺时间、方法和成功率。首次穿刺成功不仅可以缓解患者焦虑情绪，减少其对内瘘穿刺的恐惧心理，对护理人员穿刺的信心也有较大帮助[3]。如何减少穿刺的盲目性，在穿刺前做到对目标血管的大小、走向、深度有明确的了解，减少反复穿刺的情况出现，研究表明：损伤后修复可能引起一系列生理反应,包括白细胞浸润、血栓形成、血管细胞凋亡或增殖等。多项研究均证实这些生理反应对血管重塑和发展起至关重要的作用[4-5]，，这对未来血管的远期并发症的发生有着重要的意义。

本中心在深静脉置管超声引导技术成熟的基础上，成功开展了彩色多普勒超声在新使用自体动静脉内瘘穿刺中的应用。由于较好地了解了血管的大小、走向、深度，所以这部分患者均选择了绳梯式穿刺，也显示了其优越性，显著减少了动脉瘤、内瘘狭窄和内瘘血栓的发生。同时，我们在后期的工作中，随着护理人员对超声机使用的熟练，定期对患者做超声检查，了解血管情况，有无狭窄和血栓等情况，向医生做汇报，可在穿刺操作上做调整，或者早行开放式手术或者介入下球囊扩张手术，可尽可能保护患者血管资源，延长患者内瘘使用寿命。

综上，彩色多普勒超声在新使用自体动静脉内瘘穿刺中的应用，可显著减少首次穿刺血肿的发生，提高一次穿刺成功率，并能减少自体动静脉内瘘远期并发症的发生，延长患者内瘘使用寿命，更好地保护患者有限的血管资源。