NUSS微创手术在小儿漏斗胸中的临床应用研究

李晓明 牟海德 万志渝 鲁勇国

（广元市中心医院胸心外科 四川 广元 628000）

漏斗胸是胸骨、肋软骨及部分肋骨向内凹陷形成的先天性胸壁畸形，小儿患病率达0.3%[1],严重的会引起心肺功能障碍，对生命构成威胁。目前有效治疗方法仍是手术矫正，传统手术的创伤大，术后恢复慢，改良的胸骨抬举术（Ravitch术）减少手术创伤，治疗效果好[2]，随着微创技术发展，NUSSN手术逐渐普及，其矫正效果显著，创伤更小，现报道如下：

1.资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2009年1月-2016年10月60例5～13岁的手术治疗的漏斗胸患儿，术前检查均符合漏斗胸的诊断标准[3]，均呈对称型，漏斗容积在30～60ml之间。按照随机数表法将其分为研究组（微创NUSS）和对照组（改良Ravitch），各30例。研究组男性21例，女性9例，年龄5～12岁，漏斗胸指数为0.20～0.41；对照组男性20例，女性10例，年龄5～12岁，漏斗胸指数为0.21～0.42；两组患儿在年龄、性别、漏斗胸指数等方面比较无显著性差异（P＞0.05）。

1.2 手术方法

微创NUSS操作：平卧位，背部垫一薄枕，双上肢伸平外展900，在胸骨凹陷最低点进行水平标记，在两侧腋中线位置各切开一个1.5～2.0cm左右的切口，然后根据胸骨凹陷程度塑形矫形板，引导器自胸骨后绕过纵膈，将塑形后矫形板连接至引导器上，引导矫形钢板穿过胸骨后方，将矫形钢板旋转1800，拱面朝上将胸骨及胸壁撑起至预定形状，单侧或双侧固定器固定保持稳定，术后1～2天可根据情况下床适当活动，避免剧烈活动，术后一周左右出院，根据术后恢复情况，术后2年或2年半左右手术取出钢板。改良Ravitch操作：在胸壁最凹陷处，切5～8cm左右的横形切口，游离显露畸形的肋软骨至骨软骨交界处，剥离软骨膜，切除全部畸形肋软骨，切除剑突，在切除的最高位肋软骨平面以下，横行楔形截骨，保留骨膜及肋间肌束，在第5前肋水平，用克氏针横穿胸骨，克氏针呈弓状弯曲，保持弓背向前，根据需抬高的程度决定弓状弯度，克氏针调整好后固定于两克氏针侧胸的前肋，胸骨后置引流管，皮下放橡皮片引流1～3天，术后10天左右出院，克氏针于术后1～2年取出。

2.结果

2.1 两组患儿围手术期情况比较

研究组的手术时间、术中出血量、术后引流量、术后下床活动、住院时间均短于对照组，切口长度少于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表。

表 两组患儿围手术期情况比较（±s）

表 两组患儿围手术期情况比较（±s）

下地活动时间（d）对照组 30 89.25±16.32 30.12±15.10 8.22±2.54 29.73±9.66 9.53±0.94 3.24±0.81研究组 30 17.62±12.81 5.62±12.48 2.56±0.45 9.72±13.54 5.79±0.83 1.18±0.66组别 例数 手术时间（min）术中出血量（ml）切口长度（cm） 引流量（ml）住院时间（d）

2.2 两组术后并发症发生率比较

两组术后发生气胸、皮下气肿、胸膜刺激征、胸腔积液、肺炎、支撑物移位或裂开等并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 两组术后疗效比较

两组患儿1年内、1～3年疗效满意度情况较相近，比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3.讨论

从传统的肋骨翻转手术到NUSS手术，漏斗胸的治疗经历了一场脱胎换骨的革命，大量的患者得到好的治疗，NUSS手术有两个基本点：一是采用一个特殊的钢板直接对胸壁凹陷进行一次性塑形，二是不切除胸壁的结构，与传统的手术相比，优点相当明确，微创NUSS手术采用的支撑物为钛合金钢板，固定可靠，较少出现移位，无需切骨，通过双侧腋下钢板支撑技术，将畸形胸骨撑起塑形，最大限度地恢复了胸廓的稳定性和完整性。Racitch手术的特点是切除所有变形的肋软骨和软骨膜，大范围的切除肋软骨会导致胸骨的骨骺和血运的损伤，在一定程度上会对胸骨的生长造成影响，致使胸廓发育异常，但创伤较大，术后复发率较高[4]。

由于NUSS手术操作方式的限制，至少以下情况不适宜NUSS手术：其一，过于低龄患儿；其二，合并其他畸形；其三，畸形过于复杂。NUSS手术是根据杠杆原理进行矫正，最重要的因素包括两个方面，即杠杆和支点，NUSS手术中，杠杆主要是钢板，支点主要是胸壁凹陷外围的骨性结构，但是，低龄的患儿无法提供杠杆工作的基本条件，由于肋骨骨化程度低，支点柔软，当钢板翻转并放置于肋骨表面，肋骨被压向深部，不但会降低支点高度，也会改变支点的位置，另外低龄患儿胸廓发育迅速，钢板自身对胸壁的约束，容易造成新的畸形，使得低龄患儿无法接受NUSS手术，传统的肋骨翻转手术以及改良Racitch手术仍是适合低龄患儿治疗。

研究结果显示，适龄单纯的漏斗胸患儿NUSS手术时，切口小、手术时间短、术中出血量及术后引流量少、术后下床活动时间及住院时间明显缩短，对患儿的创伤更小，恢复快，值得在临床上推广应用。