脊膜结核2例报告

周凤丹

（成都市公共卫生临床医疗中心 四川 成都 610000）

1.病例资料

病例1，男，24岁，因“头痛10+天”于2016年9月9日入院，诉间断头部弥漫性胀痛，伴发热，最高体温39℃，入院前1天出现左下肢乏力.查体：生命体征平稳，神志淡漠，颈阻阳性，心肺腹部查体无特殊异常，右下肢肌力5级，左下肢肌力4级，肌张力正常，生理反射存在，病理征阴性。入院后送检脑脊液常规：有核细胞计数130×10^6/L，多核细胞比例25%，单核细胞比例75%，脑脊液生化：葡萄糖1.11mmol/L，脑脊液蛋白5010mg/L，氯102.5mmol/L.行胸部CT提示“双肺弥漫分布粟粒状点结影”，头颅MRI提示“幕上双侧大脑半球、小脑、脑桥见多数斑点状长T1长T2信号影，FLAIR序列呈低信号，增强后其内见点结状强化影，鞍上池、双侧裂池变窄，增强后脑膜线条状、结节状强”，诊断为“急性血行播散型肺结核 结核性脑膜脑炎”，给予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、链霉素抗结核治疗，并予地塞米松抗炎。入院后1周患者双下肢乏力加重，不能站立，伴感觉减退.查体：双下肢肌力3级，行全脊髓MRI提示“颈6～胸10椎体平面脊髓长T1长T2信号，髓外硬膜下梭形异常信号，增强扫描明显强化，硬膜囊明显受压，以上颈段脊髓导水管扩张”（见图1），考虑为“脊膜结核”，继续给予抗结核及抗炎治疗2周后双下肢乏力渐缓解，肌力渐恢复。6周后追踪脑脊液培养提示为人型分枝杆菌。9月后门诊随访症状缓解，脊髓MRI提示病灶明显好转。

病例2，男，23岁，因“咳嗽、头痛4+月，双下肢乏力2月”于2016年9月23日入院，诉咳嗽，无痰，头痛，伴发热，体温38.5℃，于当地诊所对症治疗症状无好转，出现双下肢乏力，行走困难，伴感觉减退，遂来我院。查体：生命体征平稳，神志清楚，颈阻阳性，心肺腹部查体无特殊异常，双下肢肌力3级，肌张力正常，生理反射存在，病理征阴性。入院后送检脑脊液常规示有核细胞计数35×10^6/L，多核细胞比例64%，单核细胞比例36%，脑脊液生化：葡萄糖4.67mmol/L，脑脊液蛋白3156mg/L，氯100.8mmol/L，行胸部CT提示“双肺多发斑点、条索影”，全脊髓MRI提示“T1～T8椎体平面脊髓长T1长T2信号，髓外硬膜下梭形异常信号”（见图2），诊断为“继发性肺结核结核性脑膜炎脊膜结核”，给予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、链霉素抗结核，地塞米松抗炎治疗1月后，症状渐好转，肌力渐恢复，可下地行走。6周后追踪脑脊液培养提示为人型分枝杆菌。9月后门诊复查双下肢活动障碍缓解，脊髓MRI提示病灶好转。

图1 病例1，脊髓MRI提示颈6～胸10椎体平面脊髓长T1长T2信号，髓外硬膜下梭形异常信号，增强扫描明显强化，硬膜囊明显受压，以上颈段脊髓导水管扩张

2.讨论

结核病是我国常见传染病，中枢神经系统结核常继发于肺部结核分枝杆菌感染，其中脊髓脊膜结核少见，国外文献统计该病在全部结核病中约占0.002%，在中枢神经系统结核中约占0.2%[1]。结核分枝杆菌可由血行播散、脑脊液播散、局部扩散三种方式传播至脊髓脊膜，脊膜结核早期表现为软脊髓和硬脊膜充血水肿，蛛网膜下腔大量纤维蛋白和炎性渗出物产生，后期可出现脊膜增厚粘连；髓内结核可有急性脊髓炎、结核性肉芽肿和粟粒型结核三种表现。脊髓脊膜结核患者早期除了结核中毒症状和其他部位结核的症状外，常缺少相应的特征性表现，临床上易被忽略；随着病程的进展，可出现受累平面以下感觉异常、运动障碍、括约肌功能障碍等脊髓横贯性损伤症状，但不出现神经根性疼痛；脑脊液检验表现为以单核细胞为主的有核细胞计数升高、脑脊液蛋白升高。MRI是脊髓结核重要的诊断方法：脊膜结核表现为病变节段软脊膜、硬脊膜强化，蛛网膜下腔狭窄、消失，可伴脊髓轮廓不清，神经根增厚，少数有硬膜下结核性脓肿。结核性脊髓炎主要表现为弥漫性的脊髓肿胀，髓内结核瘤在增强MRI表现为结节状或环状强化，伴周围局限性水肿带，粟粒型结核形似颅内结核的弥漫性分布的粟粒状结节[2-3]。髓内结核瘤可能在影像学上表现不典型，不易与肿瘤等占位性病变区分，最后需手术病检确诊[1]。综上所述，脊髓脊膜结核的诊断要联合全身结核感染的症状和典型脑脊液、影像学表现，本文2例均合并颅内结核病变，考虑结核分枝杆菌经脑脊液播散累及脊髓膜，MRI符合为脊膜结核的表现。治疗上以全身抗结核治疗为主，部分髓内结核瘤单纯药物治疗效果差，神经损害症状进展快，需要联合手术治疗[4]。