18F-FDG PET/CT双时相显像对结核性和肿瘤性腹膜弥漫性病变的诊断价值

张建功，史讯

盐城市第一人民医院核医学科PET/CT室，江苏盐城 224001；*通讯作者 张建功 jiangongzh@126.com

腹膜弥漫性病变以结核性腹膜炎和肿瘤性病变较为常见，但两者均表现为腹腔大网膜、腹膜、肠系膜增厚伴葡萄糖代谢异常增高，腹腔积液形成，影像特征有诸多相似之处。肿瘤性腹膜病变的诊断对肿瘤患者的分期、治疗方案的选择及预后具有重要意义[1]。CT、MR及超声等传统影像检查手段对结核性及肿瘤性腹膜性弥漫病变的定性诊断仅基于解剖结构及形态；而18F-FDG PET/CT显像不仅能够提供病变的解剖结构信息，还可以提供病灶的功能代谢信息，在弥漫性腹膜病变中，尤其对伴不明原因发热者具有较好的临床应用价值[2-3]。此外，不同性质的病变对FDG摄取时间曲线也存在差异。本研究回顾性分析肿瘤性及结核性弥漫性腹膜病变的18F-FDG PET/CT双时相显像的表现，以提高对两者的鉴别诊断水平。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2016年6月—2018年3月于盐城市第一人民医院核医学科行18F-FDG PET/CT检查的85例腹膜弥漫性病变患者的临床资料，所有患者按照最终确诊结果分为结核组和恶性组。结核组26例患者中，男11例、女15例，年龄20～89岁；临床表现：11例消瘦、不明原因腹腔积液，10例有乏力、盗汗症状，8例有结核病史；最后经腹膜穿刺或手术病理确诊为粘连型9例、渗出型12例，行抗结核治疗有效确诊5例。恶性组59例患者中，男32例、女27例，年龄21～86岁；临床表现：34例原发肿瘤分期，25例不明原因腹腔积液伴不同程度的腹痛、腹胀；经穿刺活检或手术病理证实腹膜转移癌47例，原发性腹膜浆液性乳头状腺癌7例（均为女性），腹膜弥漫性恶性间皮瘤2例（1例工作中长期接触石棉史），另3例经临床随访确诊为转移性癌。

1.2 仪器与方法 PET/CT显像仪采用 Siemens Biograph mCT.S/52环64层，18F-FDG由上海原子科兴药业有限公司提供。患者禁食4～6 h，空腹血糖4.0～8.2 mmol/L，静脉注射18F-FDG 4.81 MBq/kg后，暗光下静卧60～70 min后排空膀胱，行早期显像，显像范围为颅底至股骨中上段，采集6～7个床位数，2 min/床位；注射后120～150 min行延迟显像，采集时间为4 min/床位。图像经衰减矫正后重建，得到层厚5 mm的冠状面、横断面、矢状面PET、CT图像和PET/CT融合图像。

1.3 图像分析 由 2位主治及以上职称的医师通过感兴趣区测量病变区早期及延迟期最大标准化摄取值（SUVmax），并根据公式（1）计算早期及延迟期SUVmax值的变化率。腹膜增厚类型主要有网膜饼样增厚，肿块与（或）结节状增厚；片絮状增厚呈“污迹”样改变，其SUVmax测量值选取腹膜增厚区代谢最高者；腹腔积液SUVmax值尽量测量局部深度大、周围结构清晰的区域，且尽可能避开或远离其他转移灶。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0软件，计量资料以±s表示，同组内比较采用配对t检验，组间比较采用成组资料t检验；采用受试者工作特征（ROC）曲线分析诊断效能及诊断界值，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 腹膜 SUVmax比较 肿瘤组和结核组延迟显像SUVmax均明显高于早期显像SUVmax，差异均有统计学意义（P<0.001）；肿瘤组与结核组间早期和延迟相SUVmax差异均无统计学意义（P>0.05）；肿瘤组与结核组△SUVmax差异无统计学意义（t=1.816，P=0.073）。肿瘤组延迟显像SUVmax均无减低，结核组中4例延迟显像SUVmax减低。见表1。

2.2 腹腔积液 SUVmax比较 肿瘤组延迟时相SUVmax明显高于早期，差异有统计学意义（t=25.555，P<0.001）；结核组延迟时相SUVmax高于早期，但差异无统计学意义（P=0.171）；肿瘤组与结核组间早期和延迟相 SUVmax差异有统计学意义（P<0.05）；肿瘤组与结核组△SUVmax差异无统计学意义（t=1.41，P=0.171）。见表1。

表1 结核组与肿瘤组双时相腹膜、腹腔积液SUVmax差异比较（±s）

表1 结核组与肿瘤组双时相腹膜、腹腔积液SUVmax差异比较（±s）

注：与早期比较，*P<0.01

分组 例数 腹膜腹腔积液早期 延迟 △SUVmax 早期 延迟 △SUVmax结核组2610.46±3.0012.61±3.97*0.20±0.101.58±0.291.64±0.360.04±0.15肿瘤组5911.47±4.3414.00±5.18*0.23±0.041.80±0.361.92±0.37*0.07±0.02 t值1.081.211.822.743.191.41 P值0.280.230.070.010.000.17

2.3 ROC曲线分析 双时相腹腔积液 ROC曲线分析（图1）显示，早期曲线下面积为 0.673（95%CI0.557～0.790，P=0.011），SUVmax诊断界值为1.695，即 SUVmax>1.695诊断为肿瘤性腹膜病变的敏感度和特异度分别为0.610、0.692。腹腔积液延迟期曲线下面积为 0.709（95%CI0.588～0.830，P=0.002），SUVmax诊断界值为1.83时，即SUVmax>1.83诊断为肿瘤性腹膜病变的敏感度和特异度分别为 0.593、0.808。

图1 双时相显像腹腔积液SUVmax值的ROC曲线

3 讨论

人体腹膜是具有分泌和扩散功能的生物半透膜，可将葡萄糖等重要物质从细胞外液转运至腹腔，并排出代谢产物[4]。腹膜弥漫性病变中又以结核性和肿瘤性病变较为常见[5]。结核性腹膜弥漫性病变多继发于肺与肠结核，通过淋巴管道或血液循环传染至肠系膜的淋巴结结核破裂所致，进而引起腹腔积液[6]；肿瘤性腹膜弥漫性病变以腹膜转移瘤最多见。18F-FDG PET/CT显像关于腹膜病变及腹腔积液的研究已有报道[7]；但关于其双时相显像研究报道较少。

李现军等[7]研究显示，腹腔积液SUVmax越高，诊断为恶性腹腔积液的阳性预测值就越高。本研究结果表明，肿瘤组腹腔积液早期显像和延迟显像SUVmax均显著高于结核组，与文献报道一致[7]；且在延迟显像后发现，△SUVmax差异无统计学意义，肿瘤组SUVmax显著升高，而结核组在延迟显像18FFDG摄取虽有升高趋势，但变化不显著，提示延迟显像腹腔积液SUVmax较早期显像更有意义。尹亮等[8]采用单因素和多因素分析均显示结核性腹腔积液和肿瘤性腹腔积液的SUVmax差异无统计学意义，推测原因为：①恶性腹腔积液中的肿瘤细胞代谢较结核性的炎症细胞活跃。②与腹腔积液的性质、渗出和（或）漏出速度有关，如恶性腹腔积液主要为漏出液，脱落肿瘤细胞过少，则可出现恶性腹腔积液SUVmax值较低。③与腹腔积液SUVmax测量部位、周围转移灶、胃肠道蠕动的影响有关。本组59例肿瘤患者中多数为大量腹、盆腔积液，少数为肝周、脾周少量积液，而结核患者腹腔积液量多少不等。本研究中腹腔积液SUVmax测量尽量选取局部深度大、周围结构清晰的区域，且尽可能避开或远离其他转移灶，保证腹腔积液SUVmax测量的准确性。④与结核活动性及病程有关。26例结核患者均有（或）消瘦、乏力、腹腔积液等阳性症状或体征，如结核迁延不愈，病程较长，腹腔积液渗出严重，SUVmax值可能较高。

本研究显示，双时相腹腔积液SUVmax对两种病变的鉴别诊断有一定意义，进一步应用ROC曲线分析发现，延迟显像AUC为0.709，而早期显像AUC为0.673。因此，腹腔积液延迟显像SUVmax测定更有鉴别诊断价值，早期SUVmax测定对鉴别诊断有一定的补充作用。

本研究中肿瘤组和结核组的腹膜延迟时相SUVmax均高于早期，肿瘤组与结核组间早期和延迟显像的SUVmax差异无统计学意义，△SUVmax差异亦无统计学意义，提示腹膜SUVmax对鉴别两种病变意义有限，与尹亮等[9]的研究结果一致。尹亮等[8]采用单因素分析显示肿瘤组腹膜SUVmax高于结核组，差异有统计学意义；但多因素回归分析显示两者腹膜SUVmax差异无统计学意义，推测其原因为：①尽管网膜饼改变是肿瘤腹膜病变的特征，但腹膜弥漫性病变类型多样，还包括片絮状、不规则结节状增厚等，肿瘤性和结核性腹膜病变之间存在一定的交叉[10]；②腹膜结核肉芽肿性病灶或炎症反应中的淋巴细胞和巨噬细胞增生活跃，其与肿瘤细胞18F-FDG摄取相近[11]；③腹膜SUVmax值的测定易受肠道生理性摄取和胃肠道蠕动的影响[12]。本研究采用双时相显像可在一定程度上避免胃肠道蠕动和生理性摄取的影响。郑冬等[13]报道SUVmax值与肿瘤的部位、大小及TNM分期有关。这同时也表明目前18F-FDG PET显像对肿瘤性和结核性腹膜病变的鉴别诊断仍是难点。本研究26例结核病变患者中，延迟显像时4例患者腹膜SUVmax减低；而59例恶性患者均表现为不同程度的升高，这可能提示延迟显像 SUVmax值减低可能倾向于良性诊断。Lodge等[14]研究认为良性病灶在18F-FDG注射后30 min摄取可达到峰值，恶性病灶约在4 h达到峰值。本研究早期显像时间为18F-FDG注射后60～70 min，延迟显像为注射后 120～150 min，能否通过延长延迟显像的时间提高18F-FDG PET/CT双时相显像对腹膜结核性与肿瘤性病变的鉴别诊断值得进一步研究。

本研究的局限性：①本研究中部分患者依靠常规检查手段无法确诊，而部分稳定或治疗过腹膜病变的患者已被排除，这可在一定程度上低估 PET/双时相的诊断效能；②本研究仅探讨了双时相SUVmax值对结核性和肿瘤性腹膜弥漫性病变的鉴别诊断价值，其他良性腹膜弥漫病变延迟相SUVmax值是否升高，以及联合其他影像及临床因素如腹膜结构形态、腹腔积液量、肿瘤指标等提高诊断效能有待进一步研究。

总之，通过18F-FDG PET/CT双时相显像分析，两组早期和延迟相腹膜SUVmax均升高，对鉴别结核性和肿瘤性腹膜病变价值有限；肿瘤性腹腔积液SUVmax在早期相即高于结核性，且延迟显像SUVmax升高明显，而结核性腹腔积液延迟SUVmax升高不明显，因此腹腔积液SUVmax测定有助于两者的鉴别，延迟相更有鉴别诊断价值。