Triangle分层管理模式对增殖期糖尿病视网膜病变患者自我效能及生活质量的影响

黎 琴，吕 婵，廖美英，黄明丽

（广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530011）

糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病常见的并发症之一，随着病程加重，视力逐渐减退甚至失明，给患者的生活及工作带来严重影响［1］。临床上分为增殖期和非增殖期糖尿病视网膜病变［2］，其中增殖期糖尿病视网膜病变（proliferative diabetic retinopathy，PDR）是DR的中晚期病变，按病情严重程度分为Ⅳ～Ⅵ期，是20～65岁糖尿病人群中最主要的致盲原因，给社会、家庭、个人带来沉重的经济压力和精神负担，严重降低了患者的生活质量［3］。随着病情逐渐加重，将导致患者出现诸多心理障碍，如焦虑、抑郁、悲观、恐惧等，长期不良心理反应对患者治疗效果及预后造成不良影响。Triangle是目前国际上公认的慢性病分层管理模式，由加利福尼亚Kaiser Permanente管理照护机构提出［4］，其理论依据是根据病情将患者分为高危层、中危层和平稳层，而后根据每一层级的需求提供相应的专业护理、自我管理及授权管理，形成金字塔形式的分层管理模式［5］。本研究通过对PDR患者采用Triangle分层管理模式，旨在研究该管理模式对PDR患者自我效能及生活质量的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年3月至2018年3月在我院眼科住院治疗的PDR患者70例（80眼），临床分期:Ⅳ期20眼，Ⅴ期31眼，Ⅵ期29眼；随机分为观察组和对照组各35例。其中观察组男19例，女16例；年龄 42～72（56.20±4.30）岁；病程 1～19（17.20±3.20）年；Ⅳ期11眼，Ⅴ期15眼，Ⅵ期14眼；文化程度：初中以下11例，高中以上24例。对照组男17例，女 18例；年龄 43～74（54.25±4.29）岁；病程 1～20（18.21±3.31）岁；Ⅳ期9眼，Ⅴ期16眼，Ⅵ期15眼；文化程度:初中以下10例，高中以上25例。两组在性别、年龄、病程、临床分期、文化程度等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准 符合糖尿病视网膜病变诊断标准［6］；PDR病程≥1 个月；年龄≥18岁；临床资料完整，愿意接受本研究者。本研究经我院论理委员会审批通过。

1.3 排除标准 行玻璃体切割术后；合并新生血管性青光眼者；外界暴力所致眼部损伤者；严重的心、肝肾功能、凝血功能障碍等全身状况差的患者；认知功能障碍、正在接受心理治疗的患者；失访者。

1.4 方法

1.4.1 对照组 患者住院期间按照PDR常规护理，包括药物、饮食、心理护理等。出院前1天对患者进行评估，同时建立健康档案，包括患者的一般资料，详细记录患者血糖、血压、血脂、视力、眼底等情况。发放我院自制的《糖尿病视网膜病变护理指南》健康教育手册，并给予详细的出院指导。根据医嘱和病情严重程度，嘱患者定时检查眼底，预防并发症发生。出院后3、6个月遵医嘱进行复诊，每2周由责任护士电话随访1次。共随诊6个月。

1.4.2 观察组 在对照组常规护理的基础上，参考慢性病 Triangle分层模式［7］、2014《中国糖尿病视网膜病变临床治疗指南》［8］，根据病情分为高危、中危及平稳3个层次，对每一层患者根据分级进行管理［5］。Tiangle分层管理护理内容如下:①血糖监测:严格的血糖控制可降低PDR的进展，因此，应密切监测血糖:平稳层患者每3天1次，中危层患者每天1次，高危层患者每天2次，伴有高血压者需监测血压，建立监测日记，并做好记录。②用药护理:指导患者掌握药物名称、剂量、用法、作用及不良反应，告知患者遵医嘱长期用药对有效控制血糖、血压、血脂的重要性，按时按量用药，在用药过程中如有疑问可随时联系工作人员。③心理护理:由于糖尿病视网膜病变造成患者视功能障碍，患者容易产生焦虑、郁抑、恐惧等心理，应加强和患者沟通，及时给予心理疏导，消除不良情绪，同时调动家庭和社会支持系统，帮助患者树立战胜疾病的信心。④饮食指导:指导高蛋白、高维生素、低脂低盐饮食；适当增加碳水化合物的摄入和补充足够的维生素；少食多餐，严格控制每日总热量，忌食辛辣刺激性食物，禁烟酒。⑤运动护理:坚持有氧运动，依据高危、中危、平稳3个层次的患者，为其选择适宜的运动方式、制订运动时间和运动量；严格控制运动强度及频率，如散步、慢跑、打太极拳等，每次30～50 min，1次/天，以进食后1～2 h运动为宜，高危层禁止运动量大或剧烈运动，待病情稳定方可进行低强度运动。⑥健康教育:利用小讲座、宣传栏、发放宣传手册等，对患者进行健康指导，根据具体情况实施个性化健康教育，使患者了解PDR的病因及相关危险因素，从而积极地配合治疗，延缓疾病的发展。此外，还可以通过患者之间的相互交流，分享成功治疗的心得体会，提高患者自信心和治疗的依从性。⑦随访护理:高危层患者每周门诊复诊1次，电话随访每周1次；中危层患者门诊复诊两周1次，电话随访每周1次；平稳层患者门诊复诊每月1次；电话随访每2周1次。从中了解患者血糖、血压、视力及服药等情况，并进行针对性的指导，避免危险因素及合并症的发生。共随访6个月。

1.4.3 评价指标 观察两组患者出院前及出院3、6个月后自我效能及生活质量评分。自我效能采用中文版自我效能量表［9］进行评分，应用Likert 4级评分法，完全不正确、部分正确、基本正确、完全正确分值分别为1～4分。生活质量评分应用中文版低视力者生活质量量表（chinese low vision quality of life scale ，CLVQOL）［10］进行评估，包括远视力、调节能力、读和精细工作、日常生活能力4个维度，每个维度为25个条目，总分100分。4个维度包括；①远视力、移动和光感:包括看路标、户外走动、行走过街等条目。②调节能力:探亲访友、对生活满意程度、对自己视力了解的程度等条目。③读和精细工作:包括阅读报刊、缝纫、取放小物件等条目。④日常生活能力:做家务、看钟表等条目。Cronbach's α系数和分半信度在0.75～0.97。重测信度组内相关系数在0.69～0.95［11］。得分越高表明生命质量越佳［12］。

1.5 统计学分析 所有资料数据均输入SPSS21.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，组间差异采用t检验；计数资料以例或百分比表示，采用χ²检验；等级资料采用秩和检验；以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组出院前后自我效能评分比较 见表1。出院前两组的自我效能评分差异无统计学意义（P＞0.05），出院3、6个月后观察组的自我效能评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表1 两组出院前后自我效能得分比较

表1 两组出院前后自我效能得分比较

n组 别观察组对照组35 35 tP出院前16.46±2.11 15.6±2.19 1.671 0.099出院3个月后27.43±3.11 16.77±1.61 18.009 0.000出院6个月后29.14±1.52 16.66±1.19 38.345 0.000

2.2 两组出院前后生活质量各维度得分比较 见表2。出院后观察组患者的远视力、调节能力、日常生活能力、读和精细工作各维度评分均较对照组显著提高（P＜0.05）。

表2 两组出院前后生活质量各维度得分比较

表2 两组出院前后生活质量各维度得分比较

注:与同组出院前比较，①P＜0.05；与对照组出院后同时间点比较，②P＜0.05

组 别观察组对照组时 间出院前出院3个月后出院6个月后出院前出院3个月后出院6个月后远视力16.31±1.69 29.31±2.88①②30.40±1.93①②16.42±1.75 17.31±2.53 16.83±2.71调节能力5.94±1.26 10.46±0.70①②10.89±0.83①②6.86±1.35 6.69±0.99 6.49±2.03日常生活能力6.83±0.92 8.77±1.19①②13.61±1.03①②6.94±1.08 7.03±0.71 6.89±0.63读和精细工作5.86±0.49 10.29±2.01①②11.49±0.78①②5.94±0.42 6.34±1.05 6.29±1.18

2.3 两组随访期间并发症发生及视功能减退情况比较 见表3。观察组并发症的发生及视功能减退情况低于对照组（P＜0.05）。

表3 两组随访期间并发症发生及视功能减退情况比较 （例）

3 讨 论

3.1 Triangle分层管理模式对PDR患者自我效能水平的影响 PDR严重危害患者视力，使视功能受损，自理能力下降，患者容易产生焦虑、抑郁等负性心理［13］。护士应向患者及家属讲解本病的有关知识，自我护理的技能和技巧，消除不良心理反应，使患者保持良好的生活习惯、积极乐观的心态，遵医嘱用药，从而建立稳固的高自我效能。积极的态度能够使其树立信心，提高自我效能，从而发生自我行为上的转变［14-15］。而自我效能的提高有助于帮助患者积极乐观面对疾病，提高治疗依从性和主观能动性，促进患者的康复［16］。表1结果显示，出院前2组患者自我效能评分差异无统计学意义（P＞0.05），出院3、6个月后，观察组患者自我效能评分明显高于对照组（P＜0.01），表明Triangle分层护理干预可提高患者的自我效能。

3.2 Triangle分层管理模式对PDR患者生活质量的影响 Triangle分层管理的主要目的是促进患者遵医行为，使其积极主动地配合治疗，保持健康的生活方式，缓解疾病发展，维持视功能。根据病情进行个性化指导和护理，使患者的血糖控制效果更佳，依从性更高，生活质量更好，有利于提高患者对疾病的认识、遵医行为、生活质量及满意度［17］。表2结果显示，观察组出院3、6个月后，远视力、调节能力、读和精细工作、日常生活能力评分均高于对照组（P＜0.05），由此可见，以金字塔形的分层管理模式，可以提高患者的生活质量，更加经济、有效地治疗慢性疾病［5］。此外，采用Triangle分层管理护理干预后，观察组遵医行为明显优于对照组，在稳定病情、提高患者日常生活能力及视力方面更具有优势，从而提高患者生活质量。

3.3 Triangle分层管理模式对PDR患者并发症及视功能的影响 糖尿病性视网膜病变患者视力的不可逆受损，导致患者致盲率极高［18］。有研究指出Triangle慢性疾病分层管理模型，是根据不同患者病情需要，制定分层管理标准，采用分层管理模式可增强护理管理有效性，从而有针对性、系统性的对出院患者进行有效管理［19］。PDR患者因玻璃体出血、视网膜脱离、新生血管性青光眼等原因，继而出现严重的视力下降，甚至失明。倘若没有得到及时治疗，将会致盲。有统计显示，PDR致失明发生率达25%［20］。因此，高度重视疾病的早期预防及治疗，能有效减少致盲率［21］，同时尽早对患者开展具有针对性的分层分级护理干预，能全面降低PDR及因该病引起的诸多不良症状，稳定视力，降低并发症的发生。

综上所述，采用Triangle分层管理模式对PDR患者进行护理，临床效果显著，能全面降低并发症的发生率，改善视功能，有效提高患者自我效能及生活质量。