来曲唑诱导排卵的特征及雌二醇水平对妊娠率影响的临床研究

余芝芝，傅晓华，黄琼晓，姬萌霞，邢莉莉，舒静

(浙江省人民医院 杭州医学院附属人民医院生殖内分泌科，杭州 310014)

来曲唑(Letrozole，LE)是一种高度特异性的非甾体类芳香化酶抑制剂，近年来被广泛应用于诱导排卵治疗[1]。一方面，它通过抑制颗粒细胞的芳香化酶活性，减少雄激素向雌激素合成转换，致使血清雌二醇水平下降，削弱下丘脑-垂体的负反馈抑制，继而垂体分泌FSH增多促进卵泡发育。另一方面，卵泡局部雄激素堆积可增加卵泡内胰岛素样生长因子1水平，这可以协同其它内分泌和旁分泌因子增加FSH的效能，从而促进卵泡发育[2-3]。然而，在LE诱导排卵过程中造成的雌激素降低是否影响妊娠结局，目前尚无明确结论。本研究通过回顾性分析，比较LE、枸橼酸氯米芬(Clomiphene Citrate，CC)诱导排卵的临床特征，分析扳机日不同血清雌二醇(E2)水平与妊娠结局的相关性，旨在探讨LE在诱导排卵过程中理想的E2水平，为临床提高LE诱导排卵效率提供依据。

资料和方法

一、研究对象

收集浙江省人民医院2015年1月至2017年12月期间因WHO II型排卵障碍[3]或原因不明性不孕行诱导排卵治疗的患者资料，以同期要求行自然周期卵泡监测的患者为空白对照。

纳入标准：年龄20～38岁；既往体健，无重大基础疾病者，如高血压病、糖尿病、恶性肿瘤等；子宫输卵管造影显示双侧输卵管通畅；一个周期内单用LE或CC诱导排卵，或接受自然周期卵泡监测者。

排除标准：合并有男性不孕；合并盆腔子宫内膜异位症；联合运用其他诱导排卵药物，如尿促性腺激素等；添加雌激素；未完成周期者。

按是否诱导排卵及用药分为：LE组、CC组和自然周期组。

二、研究方法

1.诱导排卵监测方法：在月经的第3～5天开始口服LE(芙瑞2.5 mg/片，江苏恒瑞医药)2.5～5.0 mg/d或CC(法地兰50 mg/片，高特制药，塞浦路斯)50～100 mg/d(体重大于65.0 kg者予口服2片每天一次)，连续服药5～8 d。在服药后的第6天开始超声监测卵泡并测量内膜厚度，同时监测血清LH、E2、孕酮(P)变化。如已有优势卵泡(卵泡直径≥10 mm)则不再续用药物，如无优势卵泡则继续用药3 d。当卵泡发育至18～22 mm时或LH出峰时用HCG(珠海丽珠医药)10 000 U扳机。LH出峰定义为：LH>15 U/L，同时高于基础LH 两倍以上。扳机后当日或次日同房或人工授精助孕。扳机后48 h予地屈孕酮(达芙通，雅培，荷兰)10 mg每天两次。

2.自然周期监测方法：于月经第9天开始自然周期卵泡监测，B超卵泡监测并测量内膜厚度，监测血清LH、E2、P变化，等待自然LH峰。若卵泡大于22 mm仍未出LH峰用HCG扳机。LH峰或扳机后指导同房或人工授精助孕，予地屈孕酮(达芙通，雅培，荷兰)10 mg每天两次。

3.妊娠随访：LH峰或HCG扳机后16 d测定血β-HCG判断妊娠，血β-HCG≥10 U/L判断为HCG阳性。2周后阴道超声检查，提示子宫内、外有孕囊者判定为临床妊娠。未发现孕囊或绒毛，HCG阳性后下降，判定为生化妊娠；临床妊娠后在孕12周内发生流产为早期流产；活胎妊娠孕20周以上(含已分娩)判定为持续妊娠。

4.观察指标：记录患者年龄、体重指数(BMI)、不孕年限、不孕类型(分原发性或继发性)、基础血清E2值(月经第3天)等临床背景资料；记录监测排卵过程中的各项指标：启动促排药物到扳机的时间、扳机前LH是否出峰、扳机日大卵泡个数及直径(以卵泡直径≥14 mm计为大卵泡)、血清E2水平、单卵泡E2值(血清E2水平/大卵泡个数)、内膜厚度等；对比各组间的HCG阳性率(HCG阳性数/总周期数)、临床妊娠率(临床妊娠数/总周期数)、早期流产率(早期流产数/临床妊娠数)、持续妊娠率(持续妊娠数/总周期数)等。以扳机日E2水平300 pmol/L为界，将LE组分为2组，比较其妊娠率及寻找可能影响妊娠结局的相关因素。

三、统计学方法

采用SPSS 24.0软件进行数据处理和统计分析。不同组间计量资料的对比采用t检验；计数资料应用卡方检验或Fisher精确检验完成；选择有统计学差异的变量通过Logistic回归分析寻找相关差异因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、患者一般资料

LE、CC和自然周期组分别有14个、2个、26个周期取消，其中社会因素分别占10个、1个、10个；分别有4(2.6%)个、1(1.2%)个和16(10.5%)个周期卵泡发育不良。最终共有141个LE周期、82个CC周期、127个自然周期纳入本研究。三组间的年龄、BMI、不孕年限、基础血清E2等均无显著性差异(P>0.05)；自然周期组无排卵障碍病因者，LE组和CC组排卵障碍病因占比有统计学差异(P<0.05)(表1)。

表1 不同方案患者一般资料[(±s)，n(%)]

注：与CC组比较，*P<0.05

二、诱导排卵资料

LE组与CC组平均用药时间、启动用药至扳机时间、停止用药至扳机时间均无显著差异(P>0.05)。LE组扳机前自然LH出峰率较CC组显著增高，但均低于自然周期组(P<0.05)。LE、CC和自然周期组扳机日大卵泡个数具有差异，LE组单卵泡发育率显著高于CC组(P<0.05)，CC组中有10(12.2%)个周期扳机日大卵泡数达3个或3个以上。LE、CC和自然周期组扳机日最大卵泡直径无显著差异(P>0.05)。LE组与CC组扳机日内膜厚度均低于自然周期组，但无显著差异(P>0.05)。LE组扳机日E2水平、扳机日单卵泡E2水平均显著低于另两组(P<0.05)，扳机日E2过低在LE组中发生率较另外两组显著升高(P<0.05)(表2)。

三、妊娠结局

LE组和CC组的HCG阳性率均较自然周期组升高(P>0.05)，三组间临床妊娠率、早期流产率、持续妊娠率均无统计学差异(P>0.05)(表3)。LE组和自然妊娠组中均为单胎妊娠，CC组中有3个周期为双胎妊娠；LE、CC和自然周期组分别有1个、2个、3个周期为异位妊娠，但差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 不同方案诱导排卵结果[(±s)，n(%)]

注：与其他两组比较，*P<0.05

表3 不同方案患者妊娠结局[(±s)，n(%)]

在排卵障碍者中，LE诱导排卵的HCG阳性率为22/87(25.3%)，比CC组 7/30(23.3%)略有升高，但无显著差异(P>0.05)；在原因不明性不孕者中，LE诱导排卵的HCG阳性率为4/54(7.4%)，较CC组 10/52(19.2%)显著降低(P<0.05)。

四、Logistic回归分析

运用Logistic回归分析LE组和CC组间年龄、BMI、不孕年限、排卵障碍、扳机前LH出峰、扳机日大卵泡数、扳机日血清E2水平、内膜厚度、HCG阳性等差异，提示LE组诱导排卵过程中扳机日大卵泡数及E2水平较CC组显著降低(P<0.05)(表4)。

表4 LE组、CC组间差异的Logistic回归分析结果

注：*P<0.05

五、LE组低雌激素组与高雌激素组比较

两组间年龄、BMI、不孕年限、病因类型、停药至扳机时间、最大卵泡直径均未有显著差异(P>0.05)。低E2组HCG阳性率较高E2组显著降低(P<0.05)，但两组间临床妊娠率无统计学差异(P>0.05)，考虑与样本量不足有关。低E2组扳机日的内膜厚度小于高E2组，但差异无统计学意义(P>0.05)(表5)。Logistic回归分析提示LE组中排卵障碍是妊娠的相关影响因素(表6)。

表5 LE组扳机日不同血清E2水平分组间的比较[(±s)，n(%)]

注：与<300 pmol/L组比较，*P<0.05

表6 LE组妊娠相关因素的Logistic回归分析结果

注：*P<0.05

讨 论

LE作为非甾体类芳香化酶抑制剂，因能有效避免OHSS和多胎妊娠，在诱导排卵领域的应用越来越广泛[4-6]。本研究中关于LE与CC在诱导排卵的比较上，有以下四大特征：

1.LE组扳机日雌激素水平显著低于CC组：自然周期中，生理水平的雌孕激素协同作用是成功妊娠的重要条件。正常月经周期卵泡早期E2约为180 pmol/L，排卵前达第1个高峰(900～1 800 pmol/L)，排卵后E2水平迅速下降，黄体期形成第2个高峰(约450 pmol/L)，黄体萎缩时E2下降到卵泡早期水平[7]。而LE作为芳香化酶抑制剂会大幅度降低体内雌激素水平，同时LE不阻断下丘脑-垂体-卵巢轴的负反馈机制，单卵泡发育率较CC明显增加[8]，导致体内雌激素水平进一步降低。我们的研究显示LE组扳机日E2水平及单卵泡E2水平均显著低于CC组。但也有报道认为LE半衰期较短(45 h)，到卵泡发育后期，其降低E2水平的作用明显减弱，排卵前E2可保持在生理范围[9]。我们推测尽管LE半衰期短，但体内完全清除仍需要5个半衰期，本研究显示LE停药到扳机的平均时间是5 d，因此LE可能对整个卵泡期的雌激素存在持续影响。

2.LE组LH出峰率显著频于CC组：本研究中尽管LE组E2水平低，但仍然可以诱发LH正反馈；CC组尽管E2水平高但少有LH出峰。这与CC阻断下丘脑与垂体的E2受体，从而抑制了雌激素对中枢的正反馈有关[10]。而LE并不阻断中枢的E2受体，其正负反馈的调节回路依然有效。但LE组较弱的E2峰是否能诱导充分的LH峰尚待进一步研究。本研究中多数LE周期均辅以HCG扳机。

3.LE组内膜厚度并不优于CC组：曾有文献认为LE不占据子宫内膜上的雌激素受体，一旦LE代谢完，晚卵泡期雌激素可迅速增加，加之内膜对雌激素反应优于CC，有利于受精卵着床[11]。也有学者报道LE与CC相比内膜厚度无差异甚至更薄[12-13]。在本研究中没有发现LE的内膜优势，可能与整个卵泡期E2水平偏低，无法促进内膜增殖和上调内膜孕激素受体的表达，进而无法在黄体期达到理想的内膜容受状态有关[14]。

4.LE在排卵障碍的患者中更具优势：本研究显示在排卵障碍患者中，LE组的妊娠率较CC组略有升高，而在原因不明性不孕中LE组妊娠率显著低于CC组；LE组妊娠相关因素的Logistic回归分析提示LE在排卵障碍的患者中具有更高的HCG阳性率。既往有研究得到类似的结果：在PCOS患者中LE诱导排卵能够获得更高的临床妊娠率，在不明原因不孕的患者中CC更具有优势[15-16]。我们分析可能是由于20%～30%PCOS患者存在CC抵抗[17]，排卵率仅37.5%，LE在PCOS患者中排卵率可达62.5%[18]。近年研究还表明对于CC抵抗的PCOS患者，LE能够显著提高排卵率[15，19]。ACOG于2018年建议将LE作为PCOS患者的一线诱导排卵用药[20]。另一方面，在原因不明性不孕患者中应用LE后低雌激素对子宫内膜发育的影响较PCOS患者更大，不利于胚胎植入[16]。

有报道认为，LE在晚卵泡期及黄体期所产生的雌激素能足够作用于体内的各个靶器官[21]。我们的结果显示：中等程度的E2水平可能足以维持晚卵泡期的卵泡发育及子宫内膜的发育，但过低的E2可能对妊娠造成负面影响。在LE组中有17个(12.1%)周期扳机日E2水平<300 pmol/L，无妊娠者。这可能与过低的雌激素影响卵泡发育内环境，不利于卵泡的成熟、正常减数分裂及受精有关[22]。另外，更重要的是低雌激素也可能通过影响内膜增殖和容受性来影响妊娠。E2不足时可导致子宫内膜孕激素受体合成障碍，引起黄体期孕激素对内膜容受性的诱导不足[14]。本研究发现LE组内膜厚度低于自然周期组。扳机日E2水平的高低不同可能与LE的代谢速度和药效敏感性的个体差异有关，也可能与卵泡发育过快、LE降雌激素效应来不及消除有关。本研究中E2<300 pmol/L组停药至扳机日时间偏短，但无统计学差异，这有待后续扩大样本和开展前瞻性研究来证实。

LE本身及其降低E2的效应，是否对卵母细胞的发育、受精及胚胎形成和内膜容受性的影响值得重视。本研究显示过低E2可能不利妊娠。建议临床上使用LE进行诱导排卵时，应尽可能用于卵泡早期，出现优势卵泡后尽早停药，尽量延长停药至扳机的时间，这样不仅可让LE及其代谢产物在受精与胚胎形成的关键期之前从体内快速清除，利于生殖安全，而且能减少低E2对内膜容受性的不良影响利于妊娠成功。扳机日血清E2水平的监测有助于预测LE诱导排卵妊娠结局并有助于改进再次诱导排卵方案。本研究存在如下缺点：回顾性研究、各组间病因组成上不对等、没有对黄体功能进行观察。因此需要设计大样本的临床前瞻性随机对照研究和更多的观测指标来证实我们的结果，后续还需要探讨补充雌激素是否能提高妊娠率及其可能的机制。