卵巢子宫内膜异位囊肿不孕患者腹腔镜术后妊娠结局的影响因素分析

王凯丽，祁秀娟

(青岛大学附属医院生殖医学科，青岛 266100)

子宫内膜异位症(内异症)现已成为影响女性生育功能的主要疾病之一，目前报道约累及2%～18%的育龄妇女，不孕女性中内异症的发病率在25%～50%，内异症患者中有30%～50%合并不孕，且有逐年增加的趋势[1]。内异症导致不孕的机制复杂，病理类型较多，卵巢子宫内膜异位症最多见，也是最易导致不孕的病理类型。约80%病变累及一侧卵巢，50%同时波及双侧[2]，并且随着病情发展，形成卵巢子宫内膜异位囊肿(卵巢内异囊肿)，使正常卵巢组织受到破坏，导致卵子质量下降、卵巢激素分泌异常，从而影响胚胎质量和子宫内膜容受性等多个环节并最终影响受孕[3]。目前多采用腹腔镜下卵巢内异囊肿剥除术，但手术过程会对卵巢正常组织造成一定的损伤。本文回顾性分析134例卵巢内异囊肿剥除术患者的临床病历资料，分析可能影响术后妊娠结局的相关因素，以期更好地指导临床。

资料与方法

一、研究对象及分组

2013年1月至2017年12月就诊于山东省烟台市毓璜顶医院生殖医学科的内异症性不孕症患者。内异症分期采用美国生殖医学协会(ASRM)的修正版子宫内膜异位症分期法(r-AFS)，内异症生育力指数EFI采用2013年Adamson[4]再次证实的评分系统。

纳入标准：①符合不孕症诊断；②术中腹腔镜探查可见卵巢内异病灶且术后经过病理证实。排除标准：①年龄≥42岁；②术中检查输卵管不通者；③男方近期精液常规异常者；④合并卵巢其他类型肿瘤或乳腺癌，近期有卵巢手术史或全身放化疗史，GnRH-a使用史者；⑤合并其他内分泌疾病：多囊卵巢综合征，高泌乳素血症，甲状腺功能异常，肾上腺皮质肿瘤者；⑥严重宫腔粘连，子宫生殖道畸形，粘膜下子宫肌瘤等因宫腔原因不孕者。

共纳入术中r-AFS分期为Ⅲ～Ⅳ期的患者145例，排除其中术后复发行二次手术者3例、失访8例，最终纳入研究134例。术后随访1～3年，随访患者是否妊娠、妊娠的方式、妊娠距离手术的时间、妊娠的结局。按术后自然方式妊娠结局分为自然妊娠成功组(43例)和自然妊娠失败组(91例)；按术后自然试孕失败后IVF-ET助孕结局分为助孕成功组(33例)和助孕失败组(16例)。

二、研究方法

1.手术方法：腹腔镜下全面综合评估盆腔粘连程度，进行r-AFS分期；术中酌情给予输卵管伞端粘连松解术，伞端造口术，伞端成形术，盆腔粘连松解术等；若脏器浅表处探及子宫内膜异位病灶则行局部异位病灶电灼术；对卵巢内异囊肿均采用囊肿剥除术：先行分离钳提起，剪刀做锐性切口，钳夹分离或生理盐水分离囊肿壁，尽量完整剥除并送快速病理，使用3-0可吸收线缝扎止血，检查创面无明显渗血，生理盐水冲洗腹腔至液清，快速病理提示卵巢子宫内膜异位囊肿后，常规缝合腹部切口。

2.研究指标：比较分析妊娠成功与妊娠失败患者的年龄、不孕年限、不孕类型、囊肿的单/多发性、囊肿的直径、囊肿单/双侧、囊肿剥除方式、术前CA125的水平、生育指数(EFI)等因素的差异。

三、统计学方法

结 果

一、患者一般资料

共纳入134例患者。其中，原发不孕86例，继发不孕48例；r-AFS分期Ⅲ期72例，Ⅳ期62例。

二、术后随访妊娠结局

术后随访1～3年。自然试孕成功43例，自然妊娠率32.09%，其中31例(72.1%)于术后6个月内成功妊娠，6～12个月内成功妊娠8例(18.6%)，超过12个月妊娠4例(9.3%)；自然试孕失败行IVF-ET助孕49例，成功妊娠33例，其中21例(63.6%)于术后12个月内成功妊娠，超过12个月妊娠12例(36.4%)。

三、术后自然妊娠结局的影响因素分析

1.单因素分析：与自然试孕失败组相比，成功组的年龄更小、不孕年限更短、r-AFS分期更低、EFI更高，差异均有统计学意义(P<0.05)；而囊肿的单/双侧、囊肿的单/多发性、不孕类型、术前CA125值、囊肿剥除方式及囊肿的直径，差异均无统计学意义(P>0.05)(表1)。

2.多因素分析：将各种可能影响术后自然妊娠结局的因素均纳入二元Logistic回归，高龄是影响术后妊娠结局的独立危险因素(OR>1，P<0.05)(表2)。

表1 影响术后自然妊娠结局的单因素分析[(±s)，M(P25，P75)]

注：与自然妊娠失败组比较，*P<0.05

表2 影响术后自然妊娠结局的多因素分析

注：*P<0.05

四、术后IVF-ET助孕结局的影响因素分析

1.单因素分析：与助孕失败组相比，助孕成功组的EFI更高(P<0.05)，而年龄、不孕年限、r-AFS分期、囊肿单/双侧、囊肿单/多发性、不孕类型、术前CA125值、囊肿剥除方式、囊肿的直径，差异均无统计学意义(P>0.05)(表3)。

2.多因素分析：将各种可能影响术后助孕结局的因素均纳入二元Logistic回归，高龄、囊肿多发是影响术后助孕结局的危险因素(OR>1，P<0.05)(表4)。

表3 影响术后IVF-ET助孕结局的单因素分析[(±s)，M(P25，P75)]

注：与助孕失败组相比，*P<0.05

表4 影响术后IVF-ET助孕结局的多因素分析

注：*P<0.05

讨 论

一、腹腔镜卵巢内异囊肿剥除术对妊娠结局的影响

成功的临床妊娠主要取决于良好的卵巢储备，卵巢储备良好是指卵巢具有一定数量的优质卵母细胞，而卵巢子宫内膜异位囊肿从多个环节破坏了卵巢的储备功能。目前AMH被公认为是评价卵巢储备较为良好的指标，既往的诸多研究显示卵巢内异囊肿剥除术患者术后AMH均有不同程度的下降，这源于卵泡被不同程度地破坏。腹腔镜卵巢囊肿剥除术对囊壁的剥离会使部分卵巢皮质丢失，即使经验再丰富的医生也不能完全避免这种情况的发生；术中尽可能采用缝扎止血可以减少双极电凝对卵巢皮质造成的破坏，但止血过程依然会影响卵巢的血供，也会损伤部分卵泡[7]。因此手术的必要性主要体现在：尽可能减少异位囊肿对受孕能力的影响，最大程度地恢复解剖位置，恢复卵巢的排卵功能，缓解盆腔痛等症状，从而改善妊娠结局[8]。既往的研究证实，手术对于部分卵巢储备较好的患者，生理盐水冲洗盆腔可以显著改善盆腔内环境；松解输卵管伞端粘连、伞端成形术等可以更好地恢复输卵管的拾卵功能，从而显著改善临床妊娠结局，保护生育力，提高妊娠率[9]。本研究的结果显示：134例内异症性不孕症患者在接受腹腔镜手术后，术后随访1～3年自然妊娠43例，自然妊娠率32.09%，腹腔镜手术可以改善三分之一患者的临床妊娠结局。

二、年龄、不孕年限对妊娠结局的影响

卵巢储备主要取决于患者的年龄，卵巢储备功能35岁之前下降缓慢，35岁以上显著下降。随着不孕年限的延长，盆腹腔内可能存在更为严重的盆腔炎性环境，更糟糕的解剖关系，卵巢输卵管表面的粘连可能更为致密，从而影响排卵[10]。本研究中自然妊娠成功组的年龄更小、不孕年限更短、r-AFS分期更低、EFI更高(P<0.05)，多因素分析也显示年龄是影响术后自然妊娠结局的危险因素(OR>1，P<0.05)；不孕年限虽然不是影响术后自然妊娠结局的因素，但其回归系数仍然提示随着不孕年限的增加，妊娠结局有下降趋势。因此临床上应更强调对于年轻、卵巢储备较好的不孕症患者，应该积极手术，从而增加自然妊娠几率。

三、卵巢内异囊肿的单/多发性对妊娠结局的影响

既往的研究提示，卵巢内异囊肿患者术后行IVF-ET时卵巢对控制性卵巢刺激(COS)的反应性显著降低，提示内异囊肿本身降低了卵巢的储备和卵泡对促性腺激素的敏感性[11]。笔者认为，多发性的内异囊肿比单发性囊肿有更多的卵巢破坏灶的接触面积，从而破坏更多的卵巢皮质，造成卵泡的丢失。本研究中影响术后IVF-ET妊娠结局的多因素分析结果提示：囊肿的多发性是独立危险因素(OR>1，P<0.05)，回归系数提示随着囊肿多发，妊娠率有下降趋势。相对来说，多发囊肿更能对卵巢造成破坏，因此建议备孕期间B超提示卵巢多发内异囊肿的患者，要采取更为积极的干预措施。

四、r-AFS分期、EFI对妊娠结局的影响

r-AFS分期虽然可将内异症进行严重程度分级，但EFI相比r-AFS而言，优势在于能更好地预测患者术后的自然妊娠结局[12]，也是目前公认的最常用的预测指标[13]，二者与妊娠结局相关。既往的研究[14]显示，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者之间的妊娠结局有统计学差异。本研究纳入的所有卵巢内异囊肿患者均为Ⅲ期、Ⅳ期，自然妊娠成功组的r-AFS分期更低、EFI更高，多因素分析虽然没有显示显著差异，但回归系数仍然提示，随着分期的增加和EFI的降低，妊娠结局有下降趋势。

五、术后不同时间段内妊娠结局的情况

术后自然期待成功妊娠43例，其中术后6个月内成功妊娠31例，约72.1%；6～12个月内成功妊娠8例，占18.6%；超过12个月妊娠4例，占9.3%。对于行IVF-ET妊娠成功的33例患者，其中12个月内成功21例，占63.6%；超过12个月妊娠12例，占36.4%。以上数据提示：卵巢内异囊肿患者腹腔镜术后尝试自然妊娠在术后半年内妊娠率最高，超过半年后自然妊娠率明显下降，对于术后尝试自然妊娠半年未孕的患者，应尽早行助孕治疗。

综上所述，卵巢内异囊肿患者常合并不孕，内异症现已成为影响育龄期妇女成功妊娠的主要因素之一，而内异症又通过复杂的机制来影响患者的妊娠结局，但具体发病机制至今未明。目前，对于卵巢内异囊肿(直径>4 cm)患者常采用腹腔镜下卵巢内异囊肿剥除的方式[15]，手术旨在最大限度地去除所有肉眼可见的内异病灶，尽量恢复卵巢及盆腔的解剖结构，腹腔冲洗改善盆腔内异炎性环境。但手术中如电凝、气化、缝扎止血等操作本身又不可避免地对卵巢皮质造成损伤。因此，权衡手术对于改善妊娠结局的利弊仍然是目前临床上的难题。2014年ESHRE对于子宫内膜异位症患者管理指南中，只建议I期或Ⅱ期的内异症患者，在接受辅助生殖技术之前，可以使用手术的方式来提高种植成功率，从而改善妊娠率和出生率；指南对Ⅲ、Ⅳ期患者建议尽早实施辅助生育技术助孕。本研究结果显示，术后充分评估卵巢内异囊肿患者的EFI 可以很好地预测临床妊娠结局。对于年轻的有生育要求的卵巢内异囊肿性不孕症患者，可以积极采用手术方式治疗，术后6个月内自然试孕或12个月内接受辅助生殖技术助孕，都会有较好的妊娠结局。但卵巢内异囊肿患者的不孕问题仍需要大样本的前瞻性随机对照研究，获得高质量的循证医学证据来帮助制定更为优质的临床治疗指南，从而更全面、更高效地改善内异症不孕患者的生育结局。