黄体期添加短效GnRH-a在IVF新鲜周期中的应用

李惠敏，李红，孟庆霞，邹琴燕，王玮，许咏乐

(南京医科大学附属苏州医院，苏州市立医院生殖中心，苏州 215002)

随着体外受精-胚胎移植(IVF-ET)在临床上的广泛开展，IVF-ET周期中普遍存在的黄体功能不全(LPD)逐渐引起关注，LPD临床上主要表现为子宫内膜与胚胎发育的不同步，子宫内膜容受性降低，导致种植率下降，流产率增加。因此，在IVF-ET周期中，为了提高临床成功率，黄体支持尤为必要。目前黄体支持药物主要包括：黄体酮类、雌激素、人绒毛膜促性腺激素(HCG)。1993年Wilshire等[1]发现，在孕早期使用促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)并不影响辅助生殖技术临床妊娠结局。之后越来越多的学者开始探究GnRH-a是否可以作为改善妊娠结局的黄体支持用药。近些年GnRH-a在IVF-ET周期中也被应用，部分显示有积极的作用，可以改善临床结局。2010年的一篇Meta分析认为行拮抗剂方案的患者，在黄体期(取卵后第5或6天)单次使用GnRH-a，其着床率、临床妊娠率、持续妊娠率均较对照组显著升高[2]。2011年Cochrane综述显示，黄体支持用孕激素+GnRH-a和单用孕激素相比，临床妊娠率、继续妊娠率和活产率均明显提高[3]。

但目前关于短效GnRH-a应用于IVF-ET周期对妊娠结局的影响仍存在争议。黄体期添加短效GnRH-a仍然是一种选择性治疗，关于其有效性和安全性以及如何选择合适的患者可以获益最大，相关的研究较少。本研究旨在探讨黄体期添加短效GnRH-a在IVF新鲜胚胎移植周期中是否可以改善妊娠结局以及可能的作用机制。

资料和方法

一、研究对象及分组

回顾性分析2015年1月至2018年1月我中心第1次行IVF-ET的新鲜周期胚胎移植患者618例。纳入标准：(1)年龄≤38岁；(2)基础FSH<15 U/L，抗苗勒管激素(AMH)>1.0 ng/ml；(3)移植日子宫内膜厚度≥7 mm；(4)至少有1个可移植胚胎。排除标准：(1)子宫内膜异位症患者；(2)子宫畸形、宫腔粘连或子宫肌瘤多发患者；(3)未处理的明显输卵管积水患者；(4)疤痕子宫。

所纳入患者根据促排卵方案不同，分为长方案组(437例)和拮抗剂方案组(181例)；又以黄体期是否添加短效GnRH-a分为对照组(402例)和达必佳组(216例)。长方案组和拮抗剂方案组中又根据是否添加短效GnRH-a，分别分为4个亚组：长方案-达必佳组(A组)、长方案-对照组(B组)和拮抗剂-达必佳组(C组)、拮抗剂-对照组(D组)。比较不同组间和不同亚组间的妊娠结局及并发症发生情况。

二、研究方法

行长方案治疗的患者，月经周期规则者于上一个周期的黄体中期进行降调节；月经周期不规则者于IVF/ICSI治疗的前一周期使用达英-35，停药前5～7 d开始降调节，降调节药物为短效曲普瑞林(达必佳，辉凌，瑞士)0.05 mg/d皮下注射[4]。降调节后第10～14天检测FSH、LH、E2水平及基础窦卵泡数(AFC)，当窦卵泡直径<8 mm、血清E2<183.5 pmol/L、FSH和LH均<5 U/L时，开始给予重组FSH(果纳芬，默克-雪兰诺，德国)启动促排卵治疗。行拮抗剂方案治疗的患者，于月经第2～3天启用重组FSH(果纳芬，默克-雪兰诺，德国)促排卵，根据血清激素水平和卵泡大小适时加用GnRH拮抗剂。两种方案中Gn起始剂量根据患者的年龄、体重指数(BMI)、血清AMH水平、AFC数确定，当直径≥18 mm的卵泡大于2～3个时，当晚注射重组HCG(艾泽，默克-雪兰诺，德国) 250 μg，36 h后取卵。取卵后第3天选取1～2枚优质胚胎进行移植。以下情况患者移植1个胚胎：(1)患者夫妻双方要求单胚胎移植并签署知情同意书；(2)仅有1个可移植胚胎；(3)女方身高<155 cm。其余情况均移植2枚胚胎。移植后14 d检测血HCG水平，并于移植后4～5周B超见到孕囊者确定为临床妊娠。妊娠时间≥20周定义为继续妊娠。

对照组行常规方案黄体支持：取卵后第1天开始阴道给药雪诺同(默克-雪兰诺，德国)90 mg/d+口服地屈孕酮(达芙通，雅培，荷兰)10 mg/次，tid。达必佳组为常规黄体支持方案+取卵后第6天予达必佳0.1 mg皮下注射。

三、观察指标

记录各组患者的一般情况、促排卵情况、临床妊娠指标及并发症发生情况。胚胎种植率=孕囊数/移植胚胎数×100%；临床妊娠率=临床妊娠周期数/移植周期数×100%；流产率=流产周期数/临床妊娠周期数×100%。

四、统计学方法

结 果

一、达必佳组和对照组患者基础情况比较

本研究共纳入618例患者，达必佳组和对照组患者的基本情况，包括年龄、不孕年限、BMI、基础FSH、AMH、AFC、Gn天数、Gn总量以及移植日内膜厚度等，组间比较均无显著性差异(P>0.05)(表1)。

表1 达必佳组和对照组患者基础情况比较 (±s)

二、达必佳组和对照组妊娠结局及并发症发生情况比较

两组患者的获卵数及2PN数比较无显著性差异(P>0.05)。达必佳组移植胚胎数显著少于对照组(P<0.05)，胚胎种植率及临床妊娠率有高于对照组的趋势，但尚无显著性差异(P>0.05)(表2)。两组的早期流产率、异位妊娠率及卵巢过度刺激综合征(OHSS)发生率比较均无显著性差异(P>0.05)(表3)。

三、不同亚组患者妊娠结局及并发症发生情况比较

长方案组437例患者中，A、B组间胚胎种植率、临床妊娠率、持续妊娠率、早期流产率、异位妊娠率及OHSS发生率比较均无显著性差异(P>0.05)(表4)。拮抗剂方案组181例患者中，C组的胚胎种植率及临床妊娠率均显著高于D组(P<0.05)。两组的早期流产率、异位妊娠率及OHSS发生率均无统计学差异(P>0.05)(表5)。

表2 达必佳组和对照组患者妊娠结局比较 [(±s)，%]

注：与对照组比较，*P<0.05

表3 达必佳组和对照组患者不良妊娠结局及并发症的比较(%)

表4 长方案组中两亚组的妊娠结局及并发症发生情况比较(%)

表5 拮抗剂组中两亚组的妊娠结局及并发症发生情况比较(%)

注：与D组比较，*P<0.05

讨 论

一、黄体期添加短效GnRH-a改善妊娠结局的可能机制

1.GnRH-a促进雌孕激素分泌：GnRH主要由下丘脑分泌，与GnRH受体结合后，促使垂体前叶分泌LH和FSH作用于黄体，从而促进大量雌孕激素的分泌。与GnRH相比，GnRH-a半衰期较长，与相应受体的结合能力显著增加[5]。

2.GnRH-a改善子宫内膜容受性：Raga等[6]的研究证明，在子宫内膜基质细胞培养液中添加GnRH-a后，白细胞介素(IL)-1受体激动因子显著升高，而IL-1的高表达可以促进胚胎着床。2004年Tesarik等[7]的研究指出，在黄体期添加GnRH-a后胚胎着床率和出生率均显著升高，提示GnRH-a改善妊娠结局不仅与改善黄体功能有关，还可能与提高胚胎发育潜能及子宫内膜容受性有关。本研究中，达必佳组的移植胚胎数是显著降低的，而种植率和临床妊娠率是有升高趋势的。提示GnRH-a在增加子宫内膜容受性，提高胚胎种植率方面有可能起重要作用。

3. GnRH-a促进胚胎发育：有研究显示，在黄体期添加GnRH-a后血清HCG水平升高，提示GnRH-a可以刺激早期着床的胚胎合成HCG[8]。

二、IVF中黄体期添加GnRH-a的临床效果

长方案中使用GnRH-a进行黄体支持的研究结论不一。2008年有研究显示，在取卵日、移植日(取卵后第3天)及取卵后第6天分别注射GnRH-a 0.1 mg，胚胎着床率、临床妊娠率明显升高[9]。而另一项研究在ICSI后第6天添加GnRH-a 0.1 mg，妊娠结局并没有明显改善[10]。另外，Aboulghar等[11]自移植日起每天添加GnRH-a 0.1 mg至移植后14 d，妊娠结局亦没有明显改善。本研究长方案组中，A组与B组比较妊娠结局无显著性差异。原因可能与垂体降调节过程和促排卵期GnRH受体被持续激活，导致脱敏有关。

拮抗剂方案中使用GnRH-a进行黄体支持目前也存在争议。Ata等[12]在取卵后第6天单次添加GnRH-a 0.1 mg，结果着床率和继续妊娠率显著下降，不推荐在黄体期常规添加GnRH-a。Isik等[13]在ICSI后第6天添加GnRH-a(亮丙瑞林)0.5 mg，胚胎着床率、继续妊娠率及活产率有显著升高。2015年一项研究选择拮抗剂方案的ICSI患者，ICSI后第6天添加GnRH-a 0.1 mg，发现妊娠率及着床率有显著升高[14]。

2016年的Meta分析共纳入3 406例患者，分析发现无论是长方案或拮抗剂方案，黄体期添加GnRH-a均可增加出生率或继续妊娠率、临床妊娠率、多胎率，尤其是在使用拮抗剂方案时[15]。本研究中拮抗剂方案组患者C组的种植率及临床妊娠率均较D组显著提高，提示GnRH-a在增加子宫内膜容受性、提高胚胎种植率及促进胚胎发育等方面可能有重要作用。

目前，对于关于如何选择合适的患者添加GnRH-a进行黄体支持治疗可以获益最大，相关的研究较少，Kung等[16]研究认为，在≤38岁的ICSI患者中，基础FSH>8 U/L或者获卵数<3个时，取卵后第6天添加GnRH-a 0.1 mg，妊娠结局明显改善。

三、黄体期添加GnRH-a的安全性

研究显示，孕早期使用GnRH-a并不会增加胎儿畸形率[17]。Kung等[16]研究显示，无论是长方案或拮抗剂方案，取卵后第6天添加GnRH-a 0.1 mg，OHSS风险并未增加。Fusi等[18]选择行拮抗剂方案的高反应患者，与HCG扳机相比，GnRH-a扳机并在胚胎移植后开始隔日添加GnRH-a 0.1 mg，早发型OHSS的发生率显著降低，而且妊娠结局不受影响。本研究中，无论长方案或拮抗剂方案，添加达必佳的患者OHSS率与对照组均无显著性差异(P>0.05)。由于随访时间的局限性，胎儿安全性数据尚不完善。

综上所述，鲜胚移植IVF周期中黄体中期添加短效GnRH-a对妊娠结局是有积极意义的，特别是在拮抗剂方案中，GnRH-a可能通过增加子宫内膜容受性及提高胚胎发育潜能提高胚胎种植率。但由于本研究是回顾性研究，受诸多因素影响，还需要扩大临床数据进一步验证其临床效果，而且在众多的研究中，GnRH-a的最佳使用剂型、剂量、时间、给药途径并没有统一的标准，还需要进一步大样本的临床研究为其提供证据，并进一步明确GnRH-a的作用机制，以便更好地指导临床。