孕中期子宫动脉收缩期与舒张期流速比对重度子痫前期的预测及诊断价值

王凌燕，戚伟珍，胡飞君

(东阳市人民医院产科，东阳 322100)

重度子痫前期(preeclampsia，PE)是妊娠期特有疾病，在妊娠20周后发病，以高血压和蛋白尿为主要特征。每年约有5万孕妇死于该病[1]。至今仍无有效的方法预测重度子痫前期。过去50年的研究中，常规的产前诊断致力于鉴别高危因素的产妇，并且有效地改善了妊娠结局。严密监测高危母儿，可早期发现早期诊断治疗，有效预防严重母儿并发症的发生。早期预测重度子痫前期是研究重点。近年研究显示，子宫动脉收缩期与舒张期流速比(systolic to diastolic velocity ratio，S/D)与孕期母体血清维生素D水平均是影响子痫发生的重要因素[2]。本研究将探讨二者在孕中期的分布特征，探讨子宫动脉S/D对重度子痫前期的诊断及预测价值。

资料与方法

一、研究对象

收集2016年1月至2018年6月我院产科定期产检并住院分娩的重度子痫前期(PE)患者75例为研究对象。按照1：1选取同期正常妊娠的孕妇75例为对照组。

病例组纳入标准：①年龄20～40岁；②单胎妊娠；③依据谢幸等主编的《妇产科学》(第8版)[3]明确诊断为重度子痫前期；④患者知情同意，并签署知情同意书；⑤孕周≤28周。排除标准：①合并糖尿病等妊娠期疾病；②合并精神疾患，认知障碍；③人工辅助技术孕产妇；④有生殖系统手术史。

对照组纳入标准：①年龄20～40岁；②单胎妊娠；③知情同意，并签署知情同意书；④经完整的临床及实验室检测确定患者未合并重度子痫前期、妊娠期糖尿病等合并症；⑤孕周≤28周。排除标准同病例组。

重度子痫前期指妊娠20周后出现收缩压≥160 mmHg和(或)舒张压≥110 mmHg，尿蛋白>2.0 g/24 h或>(++)，血肌酐>106.0 μmol/L，血小板<100×109/L，微血管溶血(血乳酸脱氢酶升高)，肝酶(谷氨酸转氨酶或丙氨酸转氨酶)升高，头痛、头晕或有其他脑部或视觉障碍以及上腹不适等[3]。

二、研究方法

1.一般资料收集：记录孕妇入院时年龄、血压、分娩前体重指数(BMI)、新生儿出生孕周及体重。

2.孕20～28周子宫动脉超声检查：孕妇取仰卧位，取髂内动脉1 cm处测量。应用超声仪器为VolusonTME10(GE，美国)，探头频率为3.5 MHz，测量孕妇双侧子宫动脉S/D值，计算双侧平均值。同时测量子宫动脉搏动指数(pulseindex，PI)。

3.孕24～28周血清维生素D水平监测：空腹状态下采集静脉血，采用酶联免疫吸附测定法(ELISA)(Quantikine©IVD©Colorimetric ELISA，R&D，美国)测定，所有操作均严格按照操作流程进行。

4.随访及观察指标：观测孕妇妊娠结局，包括分娩时孕周、胎儿分娩体重等；比较分析孕妇双侧子宫动脉S/D值、PI及血清维生素D水平。

三、统计学处理

结 果

一、两组孕妇的一般临床特征

两组孕妇一般资料统计结果显示，PE组孕妇入院时收缩压、舒张压显著高于对照组，而分娩孕周、胎儿体重却显著低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)(表1)。

表1 两组孕妇一般资料比较(±s)

注：与对照组比较，*P<0.05

二、两组孕妇的子宫动脉S/D值与母体血清25-羟维生素D值

统计结果显示，与对照组比较，PE组子宫动脉平均S/D及PI均显著上升(P<0.05)，而PE组母体血清25-羟维生素D水平显著降低(P<0.05)(表2)。子宫动脉血流频谱图结果显示，重度子痫前期孕20+3周右侧子宫动脉血流PI值1.20，RI值0.64，S/D值2.78，可见舒张早期切迹(图1)。

表2 子宫动脉平均S/D与血清25-羟维生素D水平(±s)

注：与对照组比较，*P<0.05

图1 子宫动脉血流频谱图及测量值

三、子宫动脉S/D与25-羟维生素D水平的相关性分析

子宫动脉S/D与25-羟维生素D(VitD)水平的相关性分析结果显示，双侧子宫动脉S/D值平均值与血清25羟维生素D水平呈负相关(r=-0.79，P<0.001)(图2)。

四、子宫动脉S/D值对重度子痫前期的诊断预测价值

绘制子宫动脉S/D值预测子痫前期的ROC曲线，结果显示诊断试验曲线下面积(AUC)=0.831，最佳截断值3.75(图3)。以3.75作为诊断界值，统计结果显示，诊断PE的灵敏度为81.33%，特异度为86.67%(表3)。

图2 子宫动脉S/D与25-羟维生素D的相关性分析

图3 子宫动脉S/D值预测重度子痫前期ROC曲线

表3 子宫动脉S/D比值最佳截断值诊断重度子痫前期灵敏度与特异度

讨 论

重度子痫前期是妊娠期特有的疾病，分娩是治愈的唯一方法。4%～5%的孕妇可发展为重度子痫前期，是导致孕产妇及新生儿死亡的重要原因[4]。尽管可以通过生物化学检测方法预测重度子痫前期，至今仍未精确地应用于临床。与此同时，美国妇产科联盟不推荐通过临床病史来预测重度子痫前期[5]，简单而又特异性高的联合指标至今仍不明。因此，找出特异性的预测重度子痫前期的指标仍重而道远。

超声检查子宫血流频谱是一种有效的方法。子宫胎盘的血液供应由超声测子宫动脉血流频谱间接体现，子宫动脉血流阻力的敏感指标是子宫动脉收缩期与舒张期流速比(S/D)。国内学者林建华等[6]研究发现，随着妊娠孕周增加，子宫动脉的S/D显著降低；重度子痫前期孕妇子宫动脉S/D值较正常组升高，双侧子宫动脉S/D值具备预测PE发生的潜力。15周末开始至中期妊娠，子宫血管将发生一系列的应激变化。子宫血流量需要维持在低阻力，高排量状态，以适应胎儿快速生长发育的需要[7]。随着孕期的增加，胎儿发育减缓，胎儿需求量下降，子宫适应性增强，子宫动脉阻力会逐渐减少，晚期子宫动脉阻力趋于正常。重度子痫前期患者，滋养细胞浸润不足，胎盘灌注不良，导致多种代谢改变，报告缺氧，免疫和氧化应激改变，子宫血管形成不良，导致子宫血管阻力较正常妊娠高，胎盘血供不足，胎盘循环障碍，持续血供不足，导致妊娠期高血压疾病的发生[8]。研究认为，不良妊娠结局随着子宫动脉血流阻力增加而增加，最早血管改变时间在16周妊娠。因此，16周为最早最佳测量时间，进而可早期发现、早期预防重度子痫前期的发生。受研究限制，本研究选择孕中期20周后进行子宫动脉检测，结果提示了具备较高的诊断预测价值，但有待更早期的预测研究。

研究显示维生素D在妊娠期高血压中起着重要作用，可作为预测重度子痫前期的指标[2]。Robinson等[9]的研究显示，重度子痫前期低出生体重胎儿母血 25-羟维生素D[25-(OH)D]相比正常体重胎儿的母亲要低，本研究也得出了相一致的结果，中孕期重度子痫前期的孕产妇外周血清25-(OH)D较低，进而通过胎盘机制影响胎儿[10]。维生素D在重度子痫前期发病机制中的作用与胎盘代谢、免疫调节、血管内皮系统、肾素-血管紧张系统以及甲状旁腺激素有关[11-12]。此外，维生素D可通过增加细胞内游离钙的浓度而减弱内皮依赖的主动脉收缩，减轻终末糖化产物对血管的损伤，进而减少血管内皮损伤；当维生素D发生缺乏，内皮的保护作用降低，血管顺应性也随之降低，僵硬度上升，血压随之增加[13-15]。本研究显示，妊娠中期时双侧子宫动脉S/D值平均值与母体维生素D水平呈负相关(r=-0.79)，提示维生素D可能是影响子宫动脉功能的因素，机制可能与上述血管内皮损伤有关。另一方面，子宫动脉S/D值的高水平也提示母体维生素D水平可能偏低，临床应增加该指标的监测，以提早干预。

本研究显示，20～28周子宫动脉S/D值对重度子痫前期的预测可能具有较高的临床价值。重度子痫前期患者在中期妊娠时子宫动脉S/D平均值明显高于正常孕妇。本研究发现中期妊娠时子宫动脉S/D值升高是一个高危因素，S/D值高于3.75，发病风险高。平均子宫动脉S/D值作为预测PE敏感性、特异性均相对较高。而双侧子宫动脉的检测并不具有太高的临床难度，因为中孕期的超声检测本身是常规的产前检测项目，具有较高的接受度，临床医师可根据实际情况观测双侧子宫动脉情况，同时也可能作为维生素D水平监测依据之一，具备较高的辅助诊断价值。

综上，子宫动脉S/D值对重度子痫前期具有较好的预测及诊断价值，可通过进一步研究探讨其临床应用价值。由于本研究样本量较少，且尚未把检测时间提前到20周前，未来有待通过进一步的多中心前瞻性研究提供更有说服力的研究证据。