隐形遮盖镜与压抑膜疗法治疗大龄单眼弱视的疗效比较

王华德，张清生，韩二营，丁 磊，裴晓娜，沈 兰，吴 丹

0引言

目前，眼罩遮盖疗法依然是治疗双眼视力差别2行以上弱视患者的首选方法，但是对于外表意识强的10岁以上大龄弱视患者，由于其对外观影响大导致依从性较差。压抑膜因外观影响小、依从性强的优点成为替代眼罩遮盖的一种遮眼方法。隐形遮盖镜即把戴在眼外的眼罩戴在眼内，通过眼罩的“隐形化”可实现既具有眼罩遮盖的高疗效，又因不影响外观从而提高依从性。隐形遮盖镜(医用美容治疗性接触镜)在视光教材《接触镜学》“接触镜在眼疾中的特殊应用”章节中提及在弱视治疗中的临床应用[1]。此种新型方法在应用过程中与目前对大龄弱视患者使用较多的压抑膜疗法在依从性、视力提高速度、治愈率等方面的差异目前国内尚未见相关报道，本研究旨在比较10～14岁大龄单眼弱视患者应用隐形遮盖镜与压抑膜的疗效，现报告如下。

表1 两组患者治疗依从性和疗效的比较

注：A组：采用压抑膜疗法；B组：采用隐形遮盖镜疗法。-表示采用Fisher确切概率法。

1对象和方法

1.1对象前瞻性研究。选取2015-06/2016-12期间于我院就诊的弱视患者112例112眼，其中男71例，女41例。根据治疗方法的不同进行分组：A组患者55例，年龄12.16±1.27岁，采用压抑膜疗法；B组患者57例，年龄12.09±1.30岁，采用隐形遮盖镜疗法。纳入标准：(1)10～14岁单眼弱视患者；(2)弱视眼矫正视力≥0.4；(3)注视性质为中心注视；(4)健眼角膜曲率41～45D。排除标准：(1)伴眼部急慢性炎症、干眼症和其它接触镜配戴禁忌证者；(2)家族性遗传性疾病、全身性疾病患者；(3)依从性差，不能遵医嘱配戴、护理隐形眼镜、不能按时随访者。两组患者年龄等一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究遵守《赫尔辛基宣言》，治疗前与患者及家属详细讲述相关随访时间及治疗可能伴随的副作用，均知情同意并签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1治疗方法治疗前向患者及家属详细解释压抑膜疗法和隐形遮盖镜疗法的利弊，自愿选择治疗方法。A组患者采用压抑膜疗法；B组患者采用隐形遮盖镜疗法。(1)隐形遮盖镜验配：本研究采用的隐形遮盖镜均为不完全透明的医用美容治疗性接触镜，含水量38%±2%，透氧系数为10.0，基弧为8.4mm，总直径为14.00mm。戴镜后于裂隙灯下观察，镜片活动度在1.0mm左右，镜片与角膜直径匹配良好，具有降低视力作用的镜片中央区大于瞳孔1.0mm以上时，要求患者试戴2h，通过评估患者的耐受度判断其能否接受隐形遮盖镜疗法。对每位最终确定配戴者发放隐形遮盖镜的配戴方式和注意事项单，保证其按照要求安全、正确地配戴隐形遮盖镜。健眼戴镜后压抑视力为0.2～0.3。遮盖方法：采用间歇分段式配戴法，具体方法为上午配戴4h，中午放学回家后摘下，下午停戴，下午放学后再配戴3h，全天配戴时间为7h；配戴6d后停戴1d，7d为1个循环周期。镜片更换周期为1mo。(2)压抑膜验配：选择合适的压抑膜(Bangerter压抑膜)型号，使健眼压抑视力低于弱视眼2行，依照镜片形状裁剪后贴于健眼镜片内侧进行健眼全遮盖。遮盖方法：白天坚持遮盖，每天遮盖8h以上。

1.2.2复诊观察A组患者每月复诊一次，根据弱视眼视力调整压抑膜型号，保持健眼压抑视力低于弱视眼2行。B组患者于配戴隐形遮盖镜后1、2wk，1mo复查，对于复查无问题的患者往后是戴镜后3、6、12mo复诊，均于连续配戴6d后的第7d早晨不戴镜来院复查，如有异常症状则随时复诊。

1.2.3观察指标分别于治疗3、6、12mo，评估两组患者的治疗依从性和疗效。依从性：A组患者由家长与老师共同监督其在家和学校的配戴情况，B组患者由于摘戴都在家中进行，家长可监督其配戴情况，由于配戴过程中可能出现特殊情况未能按要求戴镜，每月未按要求配戴天数≤2d视为依从性好。疗效评价标准：(1)无效：视力减退、不变或提高仅1行；(2)进步：矫正视力提高≥2行，且矫正视力<0.9；(3)治愈：矫正视力≥0.9且在随访时间内视力均保持在0.9及以上者[2]。进步和治愈视为有效，有效率=(进步眼数+治愈眼数)/该组依从性好的患者眼数×100%。分别于治疗前、治疗3、6、12mo检测两组患者的矫正视力，检测方法：均在相同环境下使用同一诊室设备进行检查，采用最小分辨角对数视力(LogMAR视力)进行统计分析。治疗12mo，评估两组患者总治愈率和实际治愈率，其中总治愈率=治愈眼数/该组总眼数×100%，实际治愈率=治愈眼数/(该组总眼数-依从性差的患者眼数)×100%。

2结果

2.1两组患者治疗依从性和疗效的比较治疗3、6、12mo，A组患者治疗依从性均略高于B组，但差异均无统计学意义(P>0.05)；A组患者治疗有效率均低于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2两组患者治疗前后矫正视力比较治疗前后，两组患者(剔除依从性差的患者)弱视眼矫正视力差异有统计学意义(F组别=35.112，P组别<0.001；F时间=91.169，P时间<0.001；F交互=11.433，P交互<0.001)。治疗前，两组患者弱视眼初始矫正视力差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后3mo，两组患者弱视眼矫正视力均较初始矫正视力改善，差异均有统计学意义(tA组=-2.138，PA组=0.023；tB组=-2.557，PB组=0.019)。治疗后3、6、12mo，B组患者弱视眼矫正视力均优于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3两组患者治疗12mo时的治愈率治疗12mo，A组患者治愈29眼(52.7%)，B组患者治愈41眼(71.9%)，两组患者总治愈率比较，差异有统计学意义(χ2=4.404，P=0.036)；剔除依从性差的患者，A组实际治愈率为56.9%(29/51)，B组实际治愈率为80.4%(41/51)，差异有统计学意义(χ2=6.557，P=0.010)。

表2 两组患者治疗前后弱视眼矫正视力比较

注：A组：采用压抑膜疗法；B组：采用隐形遮盖镜疗法。

3讨论

目前，临床采用的遮盖方法有传统遮盖疗法、药物压抑疗法、光学压抑疗法、压抑膜疗法。传统遮盖疗法是治疗弱视最经济、最简单、最有效和最主要的方法，但其主要缺点有两个：(1)遮盖优势眼后视物模糊，患者为了获得更清楚的视力，经常出现偷看或偷摘眼罩的现象；(2)影响弱视儿童外观，患儿因担心被同学嘲笑而不愿意配戴，心理产生较大压力，影响儿童心理健康，尤其对于大龄弱视儿童。单纯从疗效角度来看，眼罩遮盖疗法虽然是最好的，但由于其依从性较低，临床中仍在探索依从性和疗效性兼优的替代疗法。应用药物压抑疗法时，阿托品点眼次数不能像散瞳检查时那么频繁，达不到完全麻痹睫状肌的程度，尤其对于优势眼远视度数较低的患者，因此既不能完全抑制近视力，在看远时又不能完全阻断视觉信息的传入，这些因素使阿托品的压抑效率降低。

压抑膜疗法相对于前两者具有相当的优势，不仅对外观影响小，而且可抑制远、近视力。Bangerter压抑膜是1960年由Bangerter[3]首先发明的一种用于弱视治疗的半透明磨砂薄膜。Bangerter压抑膜使用时贴于框架镜内表面，通过特殊的磨砂方式在遮盖眼前形成模糊的物像，从而实现压抑弱视患者健眼的作用。Bangerter压抑膜在临床上的应用由来已久，尤其是应用于10岁以上对外观比较在意的大龄弱视患者，具有较好的依从性。也有文献报道其应用于弱视遮盖效果良好，但对于同龄和弱视程度相似的弱视患者，在实际临床应用中其在视力提高速度方面依然没有遮光性更好的眼罩遮盖(对于部分依从性良好的患者)效果明显[4-7]。对于10岁以上视觉发育临近停止、视力提高难度较大的大龄弱视患者，治疗时间更是需要争分夺秒，所以找到适用于大龄弱视患者依从性和疗效性兼优的方法至关重要。

研究发现，患者的依从性是影响疗效的关键因素[8-9]。压抑膜在依从性上具有较大的优势，这也是目前被广泛应用于弱视治疗的一大原因。本研究发现，隐形遮盖镜组患者的依从性略低于压抑膜遮盖组，但差异无统计学意义。我们发现，治疗12mo时隐形遮盖镜组患者的总治愈率(71.9%)明显高于压抑膜遮盖组(52.7%)，分析是由于隐形遮盖镜的遮光性更好。剔除依从性差的患者，隐形遮盖镜组患者的实际治愈率(80.4%)仍明显高于压抑膜遮盖组(56.9%)。总治愈率是在疗效与依从性共同作用下得出的结果，实际治愈率是单纯在疗效的作用下得出的结果，两种治愈率的对比充分证明了依从性和疗效在弱视治疗中的作用，也进一步表明隐形遮盖镜的疗效优于压抑膜。

隐形遮盖镜即把戴在外面的眼罩戴在眼内，眼罩的隐形化后可在具有眼罩遮盖的高疗效的基础上改善治疗依从性。既充分利用了眼罩遮盖的优点，又避开了眼罩遮盖依从性低的缺点。与压抑膜相比，隐形遮盖镜遮光性更高、对进入瞳孔的光线密封性更好，这可能正是眼罩遮盖疗法疗效好的原因。配戴隐形眼镜最大的忧虑是对角膜安全的影响。已有研究表明，角膜氧情况与戴镜方式和戴镜时间有关[10-12]。为保障角膜安全，本研究在软镜透氧性和戴镜方式、戴镜时间上做出优化：(1)采用较高透氧性材质；(2)采用间歇分段式配戴，全天配戴时间仅7h，减少对角膜的影响。有研究表明，每天遮盖6h和全天遮盖对于治疗弱视的效果是一样的[13]，所以在保障视力提高的基础上尽可能减少配戴时间。

隐形眼镜根据功能可分为视力矫正镜、美容镜、治疗镜、色盲镜、低视力镜等，但鲜见于在弱视遮盖治疗方面的应用。眼罩“隐形”化是大龄弱视患者迫切需求的，具有非常重要的应用价值，是治疗大龄弱视的思维创新。目前用美容镜替代的隐形遮盖镜由于瞳孔区暗度不够深，戴上美容镜后的矫正视力可达到0.4，所以弱视患者的弱视眼矫正视力必须在0.4以上，重度弱视患者暂不能使用该疗疗，致使该法治疗范围稍微受限。隐形遮盖镜如果能够根据瞳孔直径和角膜总直径进行个性化定制，瞳孔区暗度深浅可根据具体视力个体化选择，抛弃时间可有日抛型、周抛型、半月抛等多种选择，便可适合更多患者的使用，取得更佳的疗效。

本研究对10～14岁弱视患者进行为期1a的观察发现，隐形遮盖镜疗法在视力提高速度和治愈率方面均优于压抑膜遮盖疗法，为晚发现的大龄弱视患者开辟了一条新的有效治疗途径。该方法的应用可使弱视遮盖手段更加多样化，以使不同年龄段、不同弱视程度的患者选用适合的、灵活的、有效的治疗方案。