基于单中心的冠状动脉病变患者恶性肿瘤患病率调查

林瑾仪， 程蕾蕾， 戴春峰， 侯惠萍， 钱菊英， 葛均波*

1. 复旦大学附属中山医院心内科，上海市心血管病研究所，上海 200032 2. 复旦大学附属中山医院心脏超声诊断科，上海市心血管病研究所，上海市影像医学研究所，上海 200032 3. 复旦大学附属中山医院厦门医院心脏超声诊断科，厦门 361015

随着发病机制研究的深入、诊疗水平的提高以及靶向免疫治疗药物的发展，肿瘤患者生存期得以延长，带瘤生存的患者增加。2016年的统计资料[1]显示，美国长期生存的癌症患者超过1 550万。随着人口逐渐老龄化，冠状动脉(冠脉)病变作为头号心血管疾病，其患者合并恶性肿瘤的情况越来越常见，但目前相关研究比较缺乏。因此，本研究通过回顾分析近年来在复旦大学附属中山医院行冠脉造影患者的病史，对冠脉病变患者合并恶性肿瘤的情况进行初步分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集复旦大学附属中山医院2016年1月至2017年12月收住的拟行冠脉造影患者的病史，共22 845份，包括重复入院患者2 613例。剔除术前发现冠脉-右房瘘患者，剔除活动性出血、急性感染或急性脑梗死发病3个月内的患者，最终共20 191例患者纳入研究。

1.2 观察指标 观察指标包括患者性别、年龄、入院前冠脉血运重建史、恶性肿瘤病史及冠脉造影结果。

2 结 果

2.1 患者资料及一般情况 20 191例患者中，男性13 952例、女性6 239例，年龄22～98岁，平均(63.9±9.9)岁。其中，诊断为急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)者903例(4.5%)，急性非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)者1 173例(5.8%)；以胸痛、胸闷为主诉者共11 815例(89.7%)，包括既往行冠脉介入手术者6 092例、冠脉搭桥术者333例。

2.2 冠脉病变情况 造影结果显示，冠脉正常者为1 691例，其中包括637例心肌桥患者。结果(表1)显示：存在冠脉各种病变(根据冠脉血运重建史及此次冠脉造影证实)的患者共18 500例。其中进行经皮腔内冠脉介入治疗者共9 557例，根据患者情况分别给予球囊扩张、支架植入、药物球囊、旋磨等介入治疗；转外科进行冠脉旁路移植手术者471例；7 352例患者存在冠脉粥样硬化，不须介入治疗，建议加强药物治疗。部分三支病变、慢性完全闭塞性病变(chronic total occlusion，CTO)患者因手术风险和经济因素未进一步行冠脉重建治疗；冠脉瘤样扩张、慢血流及冠脉非阻塞型心肌梗死(myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries，MINOCA)患者给予药物治疗。

2.3 各恶性肿瘤在冠脉病变患者中的构成比 存在冠脉病变的18 500例患者中，明确肿瘤病史者共391例(2.1%)。结果(图1)显示：恶性肿瘤分布在各系统，其中构成比占前5位者分别为泌尿和男性生殖系统恶性肿瘤、肠癌、肺癌、胃食管恶性肿瘤和乳腺癌，分别占18.9%、17.1%、14.1%、13.6%和11.0%。

表1 18 500冠脉病变处理情况

PCI：经皮冠脉介入术；CABG：冠脉旁路移植术；CTO：慢性完全闭塞性病变；MINOCA：冠脉非阻塞型心肌梗死

图1 391例冠脉病变合并恶性肿瘤患者中各种恶性肿瘤构成

3 讨 论

随着恶性肿瘤早期诊断率的提高、治疗药物的推陈出新、肿瘤治愈率的提高以及患者带瘤生存期的延长，恶性肿瘤管理逐渐进入“慢病管理”模式。肿瘤与冠心病并存的情况越来越多见，应得到进一步关注。本研究对2016年1月至2017年12月在本院行冠脉造影及治疗的患者资料并进行分析，结果显示冠脉疾病患者中恶性肿瘤患病率达2.1%，即约每50例冠脉病变患者中就有1例面临冠脉疾病与肿瘤治疗间的相互干扰问题。

根据《中国心血管病报告2017》概要[2]，我国冠心病患病人数达1 100万。根据本研究结果，这部分人群中至少有23.1万患者合并有恶性肿瘤。但是，冠脉疾病合并恶性肿瘤的人数仍可能被低估。首先，《中国心血管病报告2017》概要中冠心病统计未纳入冠脉病变不严重仅需接受药物治疗的人群，而如果将这部分患者纳入统计将增加人群基数，合并恶性肿瘤者会更多。其次，因活动性出血是冠脉造影的禁忌证，本研究剔除了有冠心病临床表现但合并不明原因消化道出血、泌尿道出血和严重贫血的患者，或这类患者未被收治入院。而出血是恶性肿瘤的常见表现，且出血的恶性肿瘤患者合并冠脉疾病的风险较高。再次，当冠心病患者合并恶性肿瘤时，常因预期生存期受限，冠脉介入治疗的费用较高且意义不大，而放弃冠心病治疗，进而未被纳入研究。

本研究提示，在治疗冠脉疾病的同时，至少2.1%的患者须关注恶性肿瘤情况并及时诊断和治疗。然而，治疗恶性肿瘤的方法，无论是化疗[3]、放疗[4]，还是肿瘤分子靶向治疗[5]，均可造成不同程度的冠脉损伤、血栓和痉挛，这又加重了患者冠脉疾病病情。例如，研究[6]对诊断年龄大于66岁的绝经后乳腺癌患者的5年死亡原因分析发现，心血管事件为其死亡的首要原因。由于乳腺癌的放疗照射区域邻近心脏，放疗对心脏的损伤主要累及冠脉和心脏瓣膜；内分泌治疗中抗雌激素药物可导致高脂血症，长期应用不利于冠心病患者的血脂达标[7]；肿瘤靶向药物也可造成冠脉损伤，如索拉菲尼(一种多靶点抗肿瘤药物)可引起冠脉痉挛导致急性心肌梗死[8]。因此，恶性肿瘤的治疗方法可直接导致或加重冠脉疾病。

同时，冠脉疾病治疗也会影响恶性肿瘤的治疗。例如，抗血小板治疗是冠心病治疗的基础，国内外相关诊疗指南中均强调抗血小板治疗[9]，但抗血小板药物可增加外科手术患者围手术期的出血风险。2014年欧洲心脏病协会(ESC)对非心脏外科手术围手术期心血管评估和管理进行了阐述[10]：首先，以术后30 d内心血管死亡和急性心肌梗死事件对外科手术进行风险分层；其次，将冠心病分为稳定型心绞痛、急性冠脉综合征和血运重建术后3种情况，根据支架内血栓风险、推迟外科手术所造成的风险和继续双抗治疗造成围手术期的出血风险，来确定外科手术和冠脉血运重建的顺序。ESC对抗血小板药物的使用有如下建议：若出血风险允许，围手术期全程进行阿司匹林抗血小板治疗；对于因外科手术停用P2Y12拮抗剂(最短停药时间为替格瑞洛3 d、氯吡格雷5 d、普拉格雷7 d)的患者，植入冠脉支架后，不管支架何种类型，应至少使用P2Y12拮抗剂1个月；此外，指南强调外科术前多学科专家会诊，制定患者个体化的抗血小板治疗方案。

综上所述，本研究通过回顾性研究，分析了冠脉病变患者合并恶性肿瘤的情况，提示冠心病患者应关注罹患恶性肿瘤的可能。恶性肿瘤可发生在各系统，各种肿瘤与冠心病的诊断治疗中都存在错综复杂的交汇点，应加以权衡。本研究存在一定缺陷：仅为单中心研究，且未对冠脉病变进行进一步分层分析，也未对恶性肿瘤进行病理分型。临床应重视冠脉疾病合并恶性肿瘤的机制研究，加强多学科联合诊疗的临床探索，进而促进肿瘤心脏病学的发展。