应用7关节超声评分评价类风湿关节炎达标治疗

张 艳，杜方雪，冯 宁，高硕辰

(郑州大学第一附属医院超声科，河南 郑州 450052)

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是关节疾病中引起肢体残疾的首要原因[1]，早诊断、早干预是预防关节破坏的关键，而实现这一目标的具体措施为严密监测及以达到长期缓解或低疾病活动状态为目标的达标治疗[2]。我国诊疗指南推荐，一旦确诊RA，首选单用氨甲蝶呤进行治疗，存在氨甲蝶呤禁忌证，则考虑单用来氟米特或柳氮磺吡啶；若单一传统合成的改善病情抗风湿药(conventional disease-modifying anti-rheumatic drugs，cDMARDs)治疗未达标，建议联合另1种或2种cDMARDs进行治疗，或以1种cDMARDs联合1种生物制剂类改善病情抗风湿药(biologic disease-modifying anti-rheumatic drugs，bDMARDs)进行治疗，又或以1种cDMARDs联合1种靶向合成的改善病情抗风湿药(targeted synthesis disease-modifying anti-rheumatic drugs，tsDMARDs)进行治疗，直至达标。28关节疾病活动度(disease activity score of 28 joints，DAS28)是临床常用的疾病活动度监测指标。超声是诊断RA的重要影像学检查方法[3]。7关节超声评分可观察RA滑膜炎、腱鞘炎及骨侵蚀情况，是监测RA疾病活动度的常用超声指标，但对其指导RA达标治疗的效能尚存在分歧[4-5]。本研究对RA患者强化治疗前后分别进行7关节超声检查，对比分析超声评分变化量与DAS28变化量的相关性，评价7关节超声评分在RA达标治疗中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017年2月—2018年10月于我院就诊且接受随访的40例RA患者，男10例，女30例，年龄22～79岁，平均(53.0±16.2)岁，病程1～180个月，平均(59.43±57.79)个月；均符合2010年美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟修订的类风湿关节炎诊断标准[6]，治疗前均处于RA活动期(DAS28≥3.2)，且达标治疗以DAS28<3.2(低疾病活动度或长期缓解)为目标。排除其他疾病引起的关节病变、失访及无法配合检查者。所有患者均知情同意，自愿参加并签署知情同意书。

于强化治疗前及3个月后对患者进行临床评估，记录压痛关节数、肿胀关节数、红细胞沉降率及其整体健康情况，最终获得DAS28。40例中，30例由单一cDMARDs治疗改为cDMARDs联合用药，10例由单一cDMARDs治疗改为cDMARDs联合益赛普治疗。

1.2 仪器与方法 采用Toshiba Aplio 500超声诊断仪，线阵探头，频率4～15 MHz，肌骨条件下扫查。由同1名有5年肌骨检查经验的超声科医师采用盲法于强化治疗前及治疗3个月后行超声检查，2次检查仪器参数设置一致。采用7关节超声评分系统[7]，观察病情较重侧腕关节、第2和第3掌指关节(metacarpophalangeal joints，MCP，记为MCP Ⅱ、MCP Ⅲ)、第2和第3近端指间关节(proximal interphalangeal joints,PIP，记为PIP Ⅱ、PIP Ⅲ)以及第2和第5跖趾关节(metatarsophalangeal joints，MTP，记为MTP Ⅱ、MTP Ⅴ)。分别以灰阶超声(grey scale ultrasound，GSUS)和超微血管成像(super microvascuar imaging，SMI)评价滑膜炎和肌腱腱鞘炎，以GSUS观察骨侵蚀情况(表1)。

采用二分类评分评价GSUS肌腱腱鞘炎和骨侵蚀，“无”为0分，“有”为1分；GSUS采用半定量评分评价滑膜炎(增生)：0分，无滑膜增生；1分，增生的滑膜不超过骨面连线最高点；2分，增生的滑膜超过骨面最高点连线，但不超过骨干；3分，增生的滑膜超过骨面最高点连线，并延伸超过一侧骨干。SMI采用半定量法评价增生滑膜内及肌腱腱鞘内血流信号：0分，滑膜内未见明显血流信号；1分，滑膜内可探及1～2处点状血流信号；2分，滑膜内可探及≥3处点状血流信号或线状血流信号，但未超过增厚滑膜的50%；3分，滑膜内可及树枝状、网状血流信号，并超过增厚滑膜的50%。以每个关节所见GSUS滑膜炎、SMI滑膜炎、GSUS肌腱腱鞘炎、SMI肌腱腱鞘炎及骨侵蚀最严重情况计分，以7关节的总分为该项的最终得分。

1.3 统计学分析 采用SPSS 22.0统计分析软件。符合正态分布的计量资料以±s表示，不符合正态分布者以中位数(上下四分位数)表示，采用配对资料的Wilcoxon符号秩和检验比较治疗前后临床指标及超声评分的差异。以Spearman相关分析评价DAS28变化量与超声评分变化量的相关性，|rs|≥0.6为强相关，0.4≤|rs|<0.6为中等相关，|rs|<0.4为弱相关。P<0.05为差异有统计学意义。

表1 7关节超声评分系统中各项目具体检查关节及关节面

图1 患者女，56岁，RA治疗前后SMI图 A.左侧MCP Ⅱ治疗前滑膜内血流信号SMI评分为2分；B.左侧MCP Ⅱ治疗后滑膜内血流信号评分为1分

图2 患者女，65岁，RA治疗前后GSUS图 A.左侧MCP Ⅱ治疗前滑膜增生评分3分；B.左侧MCP Ⅱ治疗后滑膜增生评分2分

2 结果

与治疗前比较，治疗后RA患者的DAS28、滑膜炎(GSUS+SMI)、肌腱腱鞘炎(GSUS+SMI)及7关节整体评分均降低，差异均有统计学意义(P均<0.001)；骨侵蚀治疗前后差异无统计学意义(Z=-1.000，P=0.317)；见表2和图1、2。

治疗前后超声指标滑膜炎(GSUS+SMI)、肌腱腱鞘炎(GSUS+SMI)与7关节超声评分变化量均与DAS28变化量呈弱正相关(rs=0.363、0.318、0.317，P=0.021、0.045、0.047，图3)。

3 讨论

近年来，达标治疗，即以达到低疾病活动度或临床缓解为目标的治疗已经成为RA的重要治疗策略。应用达标治疗使RA患者的疾病活动度得到良好控制，中重度活动度的患者比例逐年下降，低疾病活动度的患者甚至可达到临床缓解，而严密检测疾病活动度是实施达标治疗的前提。目前多采用临床症状和实验室指标评价疾病活动度，以DAS28最为常用；但仅依靠临床症状和实验室指标无法检测到的亚临床滑膜炎是导致缓解期RA患者疾病复发的主要原因，亦与骨侵蚀的进展相关[8-9]。如何更好地控制RA疾病活动度，降低RA患者的疾病致残率，是亟待解决的临床问题。肌骨超声不仅可为诊断RA提供重要参考[10]，在RA达标治疗中也发挥着重要作用[11-12]。超声可敏感地检出亚临床滑膜炎，以临床缓解联合超声缓解作为评价标准，可更好地控制疾病活动度，改善患者预后。但亦有研究[13]表明，以达超声缓解为目标的治疗策略对于改善RA患者病情的效果并不理想。本研究采用7关节超声评分，分析达标治疗过程中临床指标与超声指标的变化及其相关性，以评价其在RA达标治疗中的价值。

表2 强化治疗前后临床指标和超声评分比较[中位数(上下四分位数)，n=40]

图3 治疗前后超声评分变化与DAS28变化的相关性散点图 A.滑膜炎评分变化量与DAS28变化量；B.肌腱腱鞘炎评分变化量与DAS28变化量；C.7关节超声评分变化量与DAS28变化量

既往研究[14]多采用能量多普勒超声(power Doppler ultrasound，PDUS)检测关节血流改变。与能量多普勒相比，SMI检测血流信号更敏感[15-17]，故本研究采用SMI滑膜炎和SMI肌腱腱鞘炎，分别替代既往7关节超声评分中的PDUS滑膜炎、PDUS肌腱腱鞘炎。7关节超声评分涵盖GSUS滑膜炎、SMI滑膜炎、GSUS肌腱腱鞘炎、SMI肌腱腱鞘炎和骨侵蚀，可全面评估RA病变[5]。

本研究结果显示，治疗后RA患者DAS28及滑膜炎(GSUS+SMI)、肌腱腱鞘炎(GSUS+SMI)、7关节超声评分均较治疗前显著改善，而骨侵蚀改善不明显，但亦未见明显骨破坏进展，提示目前类风湿关节炎患者一旦出现骨侵蚀即很难恢复，只能通过积极干预减缓骨破坏的进展。

本研究针对临床疾病活动度指标DAS28变化量与超声指标滑膜炎(GSUS+SMI)、肌腱腱鞘炎(GSUS+SMI)、7关节超声评分变化量进行相关分析，结果显示滑膜炎变化量、肌腱腱鞘炎变化量、7关节整体评分变化量均与DAS28变化量呈正相关，但相关程度均较弱(rs均<0.4)，与既往研究[5]结果一致，故不推荐仅以超声缓解作为达标治疗的评价指标。

本研究的主要不足是样本量小，随访时间短，后期将进一步加大样本量，并进行长期随访，以进一步探讨7关节超声评分在达标治疗中的价值。

综上所述，7关节超声评分可为评价RA达标治疗效果提供一定参考，但不推荐仅以超声缓解作为达标治疗的检测指标。