张玉琴教授治疗消渴病合并不寐临证经验

孙欣 张玉琴

[摘要]失眠是糖尿病常见的并发症之一，对糖尿病患者日间社会功能造成严重影响。张玉琴教授从事消渴及其并发症的治疗已四十余载，熟读中医古典理论并结合临床实践，将消渴病合并不寐之病机主要归为气阴两虚兼瘀，热扰心神，心肾不交所致失眠。治疗上张玉琴教授根据患者的不同兼症辨证施治，四诊合参，灵活加减化裁，取得较好的临床疗效。

[关键词]失眠；糖尿病；消渴病合并不寐

[中图分类号] R256.23 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2019）4（c）-0138-03

[Abstract] As one of the most common complications of diabetes， insomnia caused seriously bad effects on day social life of the patients with diabetes. Professor ZHANG Yu-qin has been engaged in the treatment of diabetes and its complications for more than 40 years， and professor ZHANG Yu-qin has been familiar with classical Chinese medicine theory and combined with clinical practice， and professor ZHANG Yu-qin attributed the pathogenesis of diabetes mellitus combined with insomnia to deficiency of both qi and yin and blood stasis， heat disturbing the mind and heart， and incompatibility between heart and kidney. In the treatment， professor ZHANG Yu-qin according to the different concurrent symptoms and signs of the patients， combined the four diagnostic methods and flexible modification， achieved the better clinical efficacy.

[Key words] Insomnia； Diabetes； Diabetes combined with insomnia

失眠是指患者对睡眠时间和（或）质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验。临床以入睡困难、睡眠时间减少和（或）质量下降、记忆功能下降、胸闷、心悸等症状为主要表现，严重危害人类健康[1]。祖国传统医学糖尿病合并失眠属“消渴病合并不寐”的范畴，是2型糖尿病比较常见的一种并发症。治疗上，中医可以针对不同患者辨证施治，特异性强，方法多样，如使用中药、穴位贴敷、耳穴贴压、中药足浴、针刺、按摩等进行调理，其效果肯定；西医治疗糖尿病失眠缺乏特异疗法，使用药物大多属于“精神类药物”，虽然短期内亦有促进、改善睡眠质量的疗效，但其一些药物长期服用后出现明显的依赖性、成瘾性[2]等问题，更突出了祖国传统中医学的优势。张玉琴教授从事内分泌临床工作四十余载，系全国第五、六批“全国名老中医药专家”，辽宁中医药大学博士生导师，辽宁省名中医，全国首届百名杰女中医师。2016年成立张玉琴全国名老中医药专家传承工作室。张玉琴教授对消渴病并发症的治疗积累了丰富的临床经验，现将其治疗消渴病合并不寐之经验总结如下。

1辨因明机，方为中医根本

中医是通过疾病的症状来认识其病因病机的，“不寐”病名始载于《难经·第四十六难》，临床表现以不易入睡、睡眠短浅，甚至整夜不能入睡为主[3-4]。糖尿病属中医“脾瘅”“消渴”“消瘅”范畴，治疗消渴病合并不寐，必须先明确消渴的病因病机，即所谓治病必求其本。消渴与不寐在病因上是紧密相连的，两者均可由于饮食不节、情志失调、劳逸失度等病因引起，张玉琴教授熟读中医古典理论，认为这些均为本病的辨证论治提供了重要的理论依据。现代医学研究亦发现，糖尿病与失眠联系密切，可以互相影响，形成恶性循环。最近的一项Meta分析指出，每日睡眠时间在7～8 h，糖尿病风险最低，每减少1 h，风险增加9%[5]。我国曹娅燕等[6]采用抽样方法随机选取500例2型糖尿病患者，以 PSQI量表进行评估，发现41.2%的患者存在睡眠障碍。国外调查研究如Zhu等[7]整合分析了26项睡眠与血糖相关的研究，发现睡眠与血糖控制明显相关。Lee等[8]进行Meta分析指出，睡眠时间少于6 h或多于9 h、睡眠质量差的糖尿病患者糖化血红蛋白更高。西班牙学者Full 等[9]研究317例未控制的 2 型糖尿病患者，亦发现睡眠时间与糖化血红蛋白成负相关。睡眠不足或过多都可引起糖尿病，而糖尿病本身也可引起睡眠障碍[10-11]，提示2型糖尿病患者因血糖水平异常、脑部微循环障碍导致组织供血减少，使患者的自主神经功能紊乱，患者出现失眠症状，多表现为入睡困难及醒后难眠等[12-13]。失眠使2型糖尿病患者升糖激素水平增高，加重胰岛素抵抗，患者血糖波动较大，增加了2型糖尿病的治疗难度[14]。张玉琴教授认为消渴病者先天禀赋不足，五脏柔弱，久病迁延，久病必虚，虚久必瘀，瘀久化热，热扰心神，可致不寐。另肾阴亏虚，阴衰于下，不能上承于心，水火失济，心火亢盛，扰动心神，心肾不交而致不寐，由此可见，消渴病合并不寐的病因病机为气阴两虚兼瘀，热扰心神，心肾不交。

2辨证施治，彰显中医精髓

“辨证论治”在张仲景所著《伤寒杂病论》中首开先河，张玉琴教授对消渴病合并不寐在辨证论治上积累了一定的经验，认为消渴病合并不寐与患者消渴病的病程、年龄有一定相关性，张玉琴教授丰富的临床经验揭示了消渴病合并不寐的发病证候特征：初发阶段是以阴虚燥热为特征证侯，随着病情进一步发展热盛耗气，气脉见亏，可致气阴两虚。时伴有其他兼夹证，最常见的为血瘀证，其贯穿于整个病程且逐渐加重。形成本病血瘀的主要原因为：①气不足则运血无力，无以推动血液运行，血液凝滞脉内，则成瘀血；②阴虚津液不足，燥热内结，灼伤营阴，则致脉络瘀阻。阴虚燥热，气阴两伤，水火不济，心肾不交，而至不寐，不寐久治不愈，多与瘀血有关，常伴有舌暗，有瘀斑者，可加活血化瘀药物，多起到事半功倍之效。由此可见，消渴病合并不寐的病机归结为气阴两虚兼血瘀，热扰心神，心肾不交，治则滋阴清热，益气活血为主。常用组方如下：黄芪50 g，酸枣仁50 g，黄精30 g，生地30 g，丹参20 g，柏子仁15 g，麦冬20 g，知母20 g，龙骨30 g，牡蛎30 g，珍珠母30 g，合欢皮20 g，夜交藤20 g。方中黄芪乃补气之佳品，又有养血之功效，对气血两虚的效果显著。现代药理研究表明，黄芪含有黄芪多糖，具有双向调节血糖的作用。方中酸枣仁性平味酸、甘，入心、肝二经，能养心血益肝阴，为治由心肝阴血亏虚、心神失养而导致失眠多梦之要药，且其味酸而收敛，具有敛阴生津止渴之功。现代药理研究表明其主要成分酸枣仁皂苷具有镇静催眠、抗惊厥、镇痛、抗心律失常等作用[15]。黄精性平味甘，归脾、肺、肾经。既可滋补肺脾肾三脏之阴，治内热消渴，又可补益脾气，以免滋腻过度，有碍脾胃运化之功。现代药理研究表明，黄精多糖具有控制血糖，抗疲劳，增加冠脉流量，减轻冠状动脉粥样硬化，降低血压，降低血脂，从而改善心脏供血作用，间接改善睡眠。生地味甘，性寒能生津，有养阴、润燥、生津、清热作用。现代药理研究表明，生地亦有镇静作用，对中枢神经系统有明显的抑制作用，能够明显改善患者的失眠症状。丹参味苦性微寒，入心经，既可清热凉血，又可除烦安神，在活血同时又能养血，治虚烦不寐。现代药理表明其对中枢神经有镇痛及镇静作用。夜交藤性味甘平，归属心、肝二经，可养血安神，为治疗阴虚血少之失眠要药。柏子仁味甘质润，药性平和，主入心经，具有养心安神的功效，可用于心之阴血不足、心神失养引起的心悸怔祌，虚烦不眠等症。麦冬性微寒，味甘，具有养阴生津之功效，润肺清心，对心烦失眠有效。现代医学研究表明，麦冬具有降糖作用，含有麦冬皂苷、氨基酸、黄酮类等成分，能够作用于胰島，促进胰岛素细胞功能恢复，调节其分泌作用。知母味苦性寒，但寒而不燥，入肺、胃、肾经，具有清热泻火，生津润燥的功效，上则清肺金泻火，下则润肾燥而滋阴。龙骨、牡蛎、珍珠母三味药均有重镇安神之功效，龙骨性平，味甘、涩，入心、肝、肾经，具有镇惊安神等功效，十分适合痫癫狂，怔忡健忘，失眠多梦等。牡蛎味咸涩，性微寒，归肝、肾经。因与龙骨功能相似，常相须为用。珍珠母入心经，其质地厚重属镇降之品，为镇惊安神之要药。合欢皮味甘平，入心、肝二经，具有解郁安神、活血消肿的功效，用于忧郁、烦躁、失眠。现代药理研究表明，合欢皮具有催眠作用。夜交藤性味甘，微苦，性平和，归属心、肝二经，可养血安神，为治疗血虚、阴虚血少之失眠要药。

3病案举例

患者张某，女，57岁，2016年3月20日以“间断口干口渴6年，加重伴失眠1年”为主诉。6年前因口干口渴诊断为“2型糖尿病”，使用药物对症治疗，时有口干口渴症状、心悸，周身乏力，腰膝酸软，头晕耳鸣，纳可，夜寐差，二便调。近1年夜寐欠安，需使用安眠药助睡眠，然安眠药逐渐失效，遂慕名来诊。现症见：舌暗边有瘀点，脉象细无力，来去少神。中医诊断：消渴病合并不寐，气阴两虚兼瘀。治法：益气养阴化瘀，交通心肾，清心安神。处方：黄芪50 g，黄精30 g，生地30 g，丹参20 g，合欢皮20 g，夜交藤20 g，肉桂3 g，白术20 g，黄连15 g，酸枣仁50 g，珍珠母30 g，甘草3 g，7付，日1剂，水煎300 ml分3次口服。3月28日二诊：患者口干口渴、夜寐差略好转，仍有周身乏力、腰膝酸软、头晕耳鸣，偶有心悸，纳可，二便调，舌淡暗边有瘀点，脉象沉细。根据效不更方原则，继续原方7付日1剂水煎300 ml分3次口服。4月5日三诊：患者口干口渴症状缓解，仍周身乏力，偶有心悸，腰膝酸软减轻，头晕耳鸣明显好转，纳可，夜寐较前明显好转，二便调，舌暗，脉象沉。调整方剂，于上方中，加入党参30 g以增加补气之力。予10付日1剂水煎300 ml分3次口服。

按：该患年过五旬，消渴病病病史6年之久，气血阴阳亏虚，久病血瘀内生，阴阳失调，心肾不交，故见不寐。三诊后患者因路途遥远，未在来诊，电话随访，患者自诉现睡眠较好，夜内睡眠达到6 h，首诊症状基本消失，取得满意疗效。

4总结

中医是通过疾病的症状来认识其病因病机的。糖尿病属中医学的“脾瘅”“消渴”“消瘅”范畴，祖国医学古老的经典著作《黄帝内经》里就对其有相关论述。近年来，对消渴病的病因病机认识渐趋一致，主要包括以下几方面：禀赋不足、过食肥甘、五志过极、劳欲过度等等，病位根据肺、胃、肾分为上、中、下三消，病机主要为阴津亏损，燥热偏盛，并且以阴虚为本，燥热为标，两者相互作用，互为因果，消渴日久，病程迁延，燥热耗气，则逐渐发展为气阴两虚为主证的病证。失眠属于中医学“不寐”“不得眠”“不得卧”“目不暝”等范畴，究其病因是由饮食不节，情志失调，劳逸失调，久病体虚，心神失养或神不守舍所致，病位与肝、脾、胆、胃、肾的阴阳气血失调相关，病机则以阴阳失交为主。可见消渴与不寐的发生均是多种因素相互作用的结果，导致消渴病合并不寐的病因、病机更是复杂多变。消渴病合并不寐无论从病因病机，还是辨证论治方面，气阴两虚兼瘀证贯穿整个病程的始终，故在应用方剂中当以滋阴清热，益气活血为主，针对不同兼证，辨证论治，方能奏效。亦有许多经典药对：若肾阴亏虚，心火偏亢可予方剂中加入黄连、肉桂，二药相合，寒热并用，泻南补北，交通心肾，明代李时珍有云“一冷一热，一阴一阳，阴阳相济，最得制方之妙，所以有成功而无偏胜之害也”；若痰瘀为患，中焦受阻，则可予方剂中加入半夏、茯神，两者相需为用，化痰除湿，宁心安神，疗效甚佳；若阴虚较甚，则重用酸枣仁、柏子仁、百合等药，共谱养心阴，益肝血，宁心安神之功。

综上可见，消渴病合并不寐的治疗，更加强调辨证施治、个体化，有的放矢地选择用药，才能取得较好的疗效。

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（收稿日期：2018-10-08 本文编辑：许俊琴）