多模式磁共振检查对急性脑卒中患者的应用价值

陈 鹏，李瑞雄（通讯作者），王盛集，杨维珍，谭 璨

（梧州市人民医院放射科 广西 梧州 543000）

急性脑卒中为我国中老年人的的常见病，是致残率、致死率较高的疾病[1]，给国家和众多家庭造成了沉重的经济负担。该类患者如能及时诊治、康复锻炼，可降低死亡率和致残率，特别是对于发病时间＜6小时的急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）患者，治疗的关键在于尽早开通阻塞血管、挽救缺血半暗带，及时治疗可减少残疾和改善预后，但CT及常规MR不能提供全面的影像信息，从而导致医生实施溶栓或血管内治疗信心不足；因此，本研究旨在探讨多模式MR对急性脑卒中患者的应用价值，期待在短时间内一站式检查即可为临床诊治方案的制定提供可靠、较全面的影像信息。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2016年1月—2017年6月我院收治的194例急性脑卒中患者，男123例，女71例，平均年龄（63.5±12.1）岁。纳入标准：①符合全国第四届脑血管病学术会议修订的《各类脑血管病的诊断要点》脑卒中诊断标准；②发病时间3天内。排除标准：有MR检查禁忌证。研究得到医院学术伦理审查委员会批准。

1.2 方法

头颅MR检查采用美国GE公司Signa HDe 1.5T超导型全身磁共振，检查线圈为8通道头颈联合线圈；头颅CT检查采用美国GE公司Brightspeed16排螺旋CT。患者先行CT检查后因临床需要当天行多模式MR检查，多模式MR序列包括单次激发平面回波（single shot EPI，SSEPI）扩散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI），包括b值=0s/mm2的SS-EPI T2WI及b值=1000s/mm2两组图像，T2*梯度回波序列（T2*gradient recalled echo，T2*GRE）及三维时间飞跃法磁共振血管成像（3D time-offlight MRA，3D TOF MRA），均为轴位平扫；各序列参数见表1。

1.3 统计学方法

使用SPSS21.0统计软件进行分析，计数资料以例（%）表示，两组间比较采用配对χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CT、多模式MR病灶检出率

194例患者，急性脑梗死105例（54.1%）；CT显示急性脑梗死52例（26.8%），多模式MR显示急性脑梗死105例（54.1%）。CT与多模式MR对陈旧性脑出血、急性脑出血、蛛网膜下腔出血检出率相同，分别为11例（5.7%）、53例（27.3%）、15例（7.7%）。多模式MR检出动脉瘤、动静脉畸形、脑微出血分别为19例（9.8%）、2例（1.0%）、44例（22.7%），CT均未检出。CT及多模式MR均未见脑梗死及颅内出血21例（10.8%）。

表1 多模式MR序列参数

2.2 多模式MR对急性脑梗死合并溶栓禁忌症检出率

194例患者，多模式MR检出急性脑梗死合并脑微出血17例（8.8%），急性脑梗死合并脑微出血、陈旧性脑出血5例（2.6%），急性脑梗死合并脑微出血、陈旧性脑出血、动脉瘤1例（0.5%），急性脑梗死合并动脉瘤3例（1.5%），急性脑梗死合并脑微出血、动脉瘤2例（1%），急性脑梗死合并陈旧性脑出血3例（1.5%），急性脑梗死合并脑出血、脑微出血1例（0.5%），急性脑梗死合并脑出血2例（1%），脑出血合并蛛网膜下腔出血、急性脑梗死、动脉瘤1例（0.5%），蛛网膜下腔出血合并急性脑梗死、动脉瘤1例（0.5%）。

表2 194例患者CT与多模式MR病灶检出率比较[n（%）]

表3 194例患者多模式MR各序列病灶检出率比较[n（%）]

3 讨论

对于脑卒中患者，诊断流程第一步需明确是缺血性脑卒中还是出血性脑卒中，常规MR虽能检出急性脑出血，但因信号与急性脑梗死相似而不能鉴别，急性期脑出血因含脱氧血红蛋白而在T2*GRE呈低信号，血肿超急性期（＜6h）DWI呈高信号伴周围低信号环，急性期（7h～3d）DWI呈低信号的脱氧血红蛋白伴周边高信号环的血管源性水肿[2-3]，借此可明确急性脑出血，本研究CT、DWI、T2*GRE对急性脑出血检出率相同，与于广会等[4]研究一致；CT及常规MR对急性脑梗死检出率低，做为MR的功能成像DWI，研究报道DWI可在脑梗死发病30分钟内发现病灶，本研究显示DWI对急性脑梗死检出率明显高于CT、常规MR组。Yoo等[5]研究发现DWI显示急性脑梗死病灶体积＞70cm3，即使早期进行溶栓治疗，其预后仍然较差，提示通过测量脑梗死体积可以指导判断是否进行溶栓治疗，但常规MR与CT常不能准确反映急性脑梗死体积。

2014中国急性缺血性脑卒中诊治指南将蛛网膜下腔出血、既往有颅内出血、动脉瘤、动静脉畸形列入静脉溶栓禁忌症[6]，因此在溶栓治疗前，需迅速评估是否存在溶栓禁忌症，常规MR对早期蛛网膜下腔出血检出率低，邵素君等[7]研究发现T1WI、T2WI对急性蛛网膜下腔出血（发病＜48h）检出率分别为66.6%和50.0%，而DWI、T2*GRE可敏感检出病灶，本研究显示CT、DWI、T2*GRE对急性蛛网膜下腔出血检出率相同，但DWI不能定性诊断，需与脑膜炎鉴别，蛛网膜下腔出血在T2*GRE呈低信号，而脑膜炎没有此表现，因此可鉴别。对于动脉瘤、动静脉畸形CT平扫与常规MRI常常会漏诊，而DSA、CTA及MRA可明确诊断，但DSA为有创检查，需术前准备时间较长，而CTA需注射对比剂，两者均耗时较长，而3D TOF MRA检查简便、无创，无需注射对比剂，成像质量好，可较好的显示动脉瘤及动静脉畸形[8-9]，可列入该类患者常规检查。陈旧性脑出血因其含铁血黄素沉积，可长期在T2WI、T2*GRE形成低信号[10]，而得以明确患者有无脑出血病史，CT也能检出陈旧性脑出血形成的软化灶，本研究CT虽与T2WI、T2*GRE检出陈旧性脑出血软化灶例数相同，但CT无法与其他病因形成的软化灶鉴别。

脑微出血（cerebral microbleeds，CMBs）是血管壁严重损害时血液通过血管壁漏出所致，以微量出血为主要特点的一种脑实质亚临床损害，CMBs的危险因素包括高龄、高血压病、既往卒中史、脑白质病变、高尿酸血症等[11-12]；Charidimou等[13]研究发现，对于合并CMBs的脑卒中患者，其卒中复发风险显著增高；Shoamanesh等[14]研究显示CMBs病灶数量是卒中患者溶栓后出血转化及其不良预后的一个危险因素；CMBs主要靠T2*GRE和SWI序列检出，CT及常规MR无法检出CMBs，本研究显示DWI可部分显示CBM，但检出率明显低于T2*GRE，与于广会[4]等研究一致。

DWI由b值=0s/mm2及b值=特定值的两组图像组成，本研究DWI设定b值为1000 s/mm2时，其主要反映水分子扩散信息，而b值为0s/mm2时实际为SS-EPI T2WI序列，主要反映T2WI成分，虽然SS-EPI T2WI图像质量不如自旋回波T2WI，但对于某些特定患者如脑梗死，其图像质量尚可满足诊断要求，因而不必再次扫描T2WI从而节省检查时间。本研究多模式MR3个序列的总检查时间为3分31秒，在临床可接受范围内，可为临床评估是否存在溶栓禁忌症提供可靠的影像信息，从而避免该类患者进行溶栓治疗出现危险。

总之，与常规MR及CT对比，多模式MR通过各序列优势互补，对急性脑卒中患者在短时间内通过一站式检查，即可为临床诊治方案的制定提供可靠、较全面的信息。