心脏MR延迟增强扫描在心肌炎诊断中的应用

谢梦雨，肖 欢，王 蕾（通讯作者）

（四川省绵阳市中心医院放射科 四川 绵阳 621000）

心肌炎是由各种感染或者非感染性疾病诱发的心肌炎症性疾病，其中病毒感染是人类心肌炎最主要的原因[1]。心肌炎轻症患者可无任何临床症状，而暴发性心肌炎起病急、进展快、死亡率高，在青少年猝死病因中心肌炎占12%[2]。目前，心肌炎唯一确诊手段是心肌活检，但对病毒检出率低，且可能导致严重的并发症。其它传统的诊断方法如血清学标志物、心电图、超声心动图，均有其局限性，易误诊漏诊。近年来，心脏磁共振作为一种无创性的检查方法，且具有“一站式”扫描的优势，有良好的时间、空间分辨率，已越来越广泛地应用于心血管疾病的诊断[3]；钆对比剂延迟增强扫描能够无创性评估受累心肌的组织学特性，有助于心肌疾病的诊断。本研究回顾性分析总结本院16例心肌炎的MR延迟强化特征，评价其在心肌炎诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集本院2016年—2019年临床诊断为心肌炎的16例患者的心脏磁共振影像学资料，其中男性10例，女性6例，年龄14～58岁，平均26.6岁。

1.2 MRI检查方法

采用西门子3.0T Skyra磁共振扫描仪，扫描前进行呼吸训练。患者取仰卧位，使用心脏专用相控阵线圈。扫描序列包括：（1）半傅立叶采集单次激发快速自旋回波序列（HASTE）：观察心脏和大血管的形态结构。（2）稳态自由进动梯度回波序列（Truefisp）：行左心室两腔心、四腔心、左心室流出道及6～8层左心室短轴电影扫描。（3）心肌首过灌注扫描：经肘静脉以4ml/s 速率注入钆对比剂（0.1mmol/kg），采用快速梯度回波链序列（FGRET）连续扫描。（4）延迟扫描：延迟10min后，采用反转恢复梯度回波序列（2DMDE），行心肌延迟左心室短轴位、标准二腔心及四腔心轴面成像扫描。

1.3 图像分析

由2名主治医师以上的MRI诊断医师分别进行盲法分析图像。分析内容包括心肌有无延迟强化、延迟强化发生的心肌节段和延迟强化部位。左心室室壁节段划分采用目前国际上通用的“17节段分析法”。延迟强化部位分为：（1）心内膜下（强化区域位于心内膜下，且病灶厚度小于相应室壁厚度50%）；（2）肌壁间（心肌内强化，无心内外膜下受累）；（3）心外膜下（强化区域位于心外膜下，且病灶厚度小于相应室壁厚度50%）；（4）透壁型（强化区域厚度≥50%相应室壁厚度）[4]。

2 结果

2.1 延迟强化征象有无对心肌病变的诊断价值

16例患者MRI图像中有延迟强化征象者10例，占62.5%。

2.2 延迟强化发生的心肌节段

心肌炎延迟强化共累及32个心肌节段，下壁强化5例（7/10，70%），侧壁强化者2例（2/10，20%），下壁合并侧壁强化1例（1/10，10%）（图1）；左心室各壁弥漫性强化1例（1/10，10%）（图2）；室间隔强化1例（1/10，10%）。

2.3 延迟强化部位

心肌炎延迟强化位于心外膜下者6例（6/10，60%）（图3），肌壁间3例（3/10，30%）（图4），透壁型1例（1/10，10%）（图5）。

3 讨论

3.1 心脏MRI诊断心肌炎

心脏MRI既能够评价心肌炎患者心脏功能，同时能评估心肌形态结构改变。心脏MRI评价心脏功能是通过心脏电影测量心功能参数，包括心脏射血分数、心室容积、心脏指数等。心肌形态学改变主要包括有无心包积液以及在T2WI、早期增强和延迟增强扫描序列中心肌有无异常信号。在路易斯湖诊断共识中，心肌炎的MRI诊断标准为：T2WI、早期增强、延迟增强中至少2个序列呈阳性即可诊断心肌炎[5]。其中，延迟强化反映了心肌坏死和纤维化，在心肌炎诊断中，相对于其它两项指标具有较高的特异性[6]。

3.2 延迟增强扫描在心肌病变诊断中的价值

本研究中，62.5%的心肌炎患者心肌出现延迟强化征象。心肌炎延迟强化可见于下壁、侧壁及室间隔，以下壁及侧壁多见。延迟强化部位可见于心外膜下和肌壁间，以心外膜下多见，另有1例表现为透壁型，与相关报道结果相仿[6]。即心肌炎延迟强化特征性表现为特征性表现主要是左室下、侧壁心外膜下信号强度增高。本组病例中，心外膜下延迟强化征象阳性者均处于心肌炎急性期，1例透壁型强化者心肌损伤较严重；而肌壁间延迟强化征象阳性者处于心肌炎慢性期。因此心脏MR延迟增强扫描能在一定程度上反应心肌炎的心肌损伤严重程度，并进一步评价预后[7]。也有研究认为心肌炎这两种不同的延迟强化部位提示两种不同病毒的感染[8]。

总之，心脏磁共振延迟增强扫描可以检出心肌病变；心肌炎具有其特征性的延迟强化表现和部位。随着心脏磁共振技术的不断优化，心脏MR延迟增强诊断心肌炎的准确性将会逐渐提高，将为临床心肌炎的诊断提供更为有价值的信息。

图1 下壁及侧壁延迟强化

图2 左心室各壁弥漫性强化

图3 心外膜下条状延迟强化。

图4 肌壁间条状延迟强化

图5 透壁性延迟强化。