MSCT低剂量复查肋骨骨折的应用价值

卫震林，朱燕华，吴继正

（南通市通州区第八人民医院 四川 南通 226361）

胸部外伤导致的肋骨骨折（Rib fracture）在我们日常生活中十分常见，常规正位胸片价格低廉，方便快捷，常常是临床医生的首选，但是因为胸部摄片重叠影像较多导致漏诊也多，易造成医疗纠纷，我们医院目前采用的是肋骨三位片明显提高了诊断率[1]。随着多排螺旋CT的广泛应用，后处理技术功能越来越强大，肋骨CT检查越来越被人所接受。也随着人们对放射线的惧怕，运用低剂量扫描复查已检查过的病人是我们本次研究的重点，笔者搜集本院2016年12月—2018年12月肋骨骨折的30例患者，探讨和分析多排螺旋CT低剂量扫描在复查肋骨骨折的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共30例，男22例，女8例，年龄从23～78岁不等，平均年龄56岁。外伤原因：高处坠落6例，车祸12例，骑电动车摔伤5例，砸伤7例。15例DR摄片中男13例，女2例；15例CT中，其中男9例，女6例。临床表现为胸部的疼痛，胸廓的压痛，深吸气后疼痛。低剂量复查时间24小时之内5例，3天复查2例，7～10天复查4例，15～20天复查6例，3个月复查13例。

1.2 方法

DR摄片采用SIEMENS MULTIX Compact K数字X线成像系统，均采用肋骨三位片（胸部正位加左右45°斜位），常规摄片距离180cm，中心线对准胸6椎体的高度，深吸气一口气后下屏气曝光。

CT检查采用SIEMENS Emotion16排螺旋CT机，首次检查时采用常规条件，复查时采用管电压120KV，30mAs，层厚3～5mm，螺距1.0，扫描时间7～9秒，对原始数据运用B20算法1mm重建，传输到syngo via工作站进行VAT（容积再现）、MPR（多平面重建）、CPR（曲面重建）、MIP （最大密度投影）等后处理。患者仰卧于CT机床上，1次屏气完成全部扫描，扫描范围包括下颈部（第7颈椎下缘）至肋弓下缘。

1.3 统计学方法

运用SPSS17.0统计软件对本组数据进行统计分析，数据间比较用t检验，检验标准为P＜0.05时，数据间差异有统计学意义。

2 结果

2.1 图像质量评价

由三名医师双盲读片，由2名高年资主治医师，1名高年资副主任医师，使用4点分评分标准进行评价：4分是指肋骨结构清晰可见，骨皮质光滑锐利，诊断的可信度水平接近100%；3分指可信度为75%；2分指可信度为50%；1分指可信度均为25%或更低，不能用于影像诊断。30例总平均在3分以上，我们认为低剂量肋骨CT扫描图像均能满足符合临床诊断要求。

2.2 肋骨骨折诊断标准

不完全肋骨骨折是指局部骨皮质扭曲、凹陷、隆起、皱褶，伴相邻部位的软组织肿胀；完全性肋骨骨折是指骨折线通过肋骨全层。通过短期复查显示局部肋骨较原片显示骨密度增高、周围骨痂生长也可诊断为肋骨骨折。

2.3 影像所见

首次DR摄片发现左侧6处肋骨骨折，右侧肋骨骨折12处肋骨折；其中斜形骨折13处，粉碎性骨折2处，不全性骨折4处；合并左侧液气胸2例，左肺挫伤2例。首次CT检查发现左侧肋骨骨折10处，右侧肋骨骨折7处；斜形骨折8处，裂纹骨折4处，粉碎性骨折2处，错位骨折3处，合并肩胛骨骨折2例，左肺挫伤3例，右肺挫伤2例，左侧胸腔积液4例，左侧气胸3例。低剂量CT检查复查30例患者共发现左侧肋骨骨折18处，右侧肋骨骨折19处；完全性骨折32处，不全性骨折7处，合并发症肺挫伤、胸腔积液、气胸等。两种检查诊断阳性率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1

3 讨论

肋骨骨折是胸部外伤常见急诊之一，资料统计表明其占胸部外伤的60%以上[2]。随着人民生活水平的不断提高，人们对医疗知识的普及，维权意识非常强，这往往涉及到法律纠纷、伤害鉴定及伤残鉴定；对于肋骨骨折数目的认定，如何公平公正的出据正确的医疗文件，是对我们工作的严峻考验。胸部摄片是临床胸部外伤的首选检查方法，且对有错位骨折的显示较为满意[3]，但是X线密度分辨率较低，不能准确鉴别胸部的细微裂缝和隐匿性骨折，临床漏诊率较高，易引发医疗纠纷[4]。首次DR摄片或CT检查不能一次检查就能够明确肋骨骨折数目，短期内复查有助于提高肋骨骨折的诊断，胸部结构重叠较多，导致细微的骨折线很可能被遮盖，另外肋骨的结构相对单薄，骨折线对比度较低，因此较易遗漏[5]。通过一段时间运动后复查，断端之间产生裂隙，有助于显示肋骨骨折。本研究中首次DR摄片有3处，首次CT检查有1处在复查中发现了骨折。但是又面临另一个问题，短时间内复查会造成放射剂量的增加，从放射防护方面来讲，人体对X线比较敏感，对身体健康具有潜在威胁，尤其是晶状体、甲状腺及乳腺等均为X射线敏感器官[6]，过度使用X线检查会引起致癌的风险。随着CT进入多层螺旋时代，仪器性能有了极大的提高，为低剂量扫描奠定了技术基础。基于这个原因，本研究中引入了低剂量CT（low dose CT）的概念，即在降低管电流的基础上，在其他扫描参数不变的情况下达到诊断要求，它是在1990年由Naidich[7]等率先提出胸部低剂量扫描以来，低剂量螺旋CT扫描越来越受到人们的关注。采用低剂量CT扫描复查肋骨骨折，其目的在于明确骨折的部位、类型、数目，能够了解骨折移位情况及骨折愈合情况，同时也能够了解肺内及纵隔等情况。本研究中，原DR摄片有2例气胸，1例肺挫伤，一周后低剂量复查1例气胸消失，1例气胸相仿，1例肺挫伤吸收；首次常规CT患者，1例左侧多发肋骨折患者，10天后行低剂量复查，左侧胸腔积液增多。

本研究中，我们采用多排螺旋CT以及三维重建后处理软件，为临床提供了便捷、快速及直观的影像检查方法[8]。低剂量多排螺旋CT采用的是容积扫描，我们在7～9秒时间内完成快速扫描，一次扫描获得肺窗、纵隔窗、骨窗的图像，肺窗、纵隔窗、骨窗显示各有侧重点，比如骨窗上可以清楚有无骨折及骨折移位情况；肺窗上可以观察肺内有无挫伤及有无气胸等情况；纵隔窗可以观察有无纵隔气肿等情况，虽然纵隔窗由于低剂量的原因，噪声大，但仍能较清晰的显示纵隔结构。我们把获得的数据传输到后处理工作站进行后处理，我们发现，对骨折线的显示，以薄层横断位骨窗最为常用，Jaffe等[9]研究表明，MPR在定位定性方面是对横断位而言具有较好的辅助诊断作用，如果横断位、MPR这两种方法显示不能确诊时，结合VRT图像往往可以确诊，VRT图像可以进多角度多方位旋转，有利于骨折线的显示；周康荣[10]提到CPR为多层面重建技术的延伸和发展，有时运用CPR对隐匿性肋骨骨折的显示的有一定的价值，能够提高肋骨骨折的诊断率。

本研究发现，肋骨骨折的损伤程度及骨折类型比如粉碎性骨折、错位性骨折等常与肺挫伤、气胸、胸腔积液等胸部不同程度损伤同时存在，为临床医生判断脏器损伤程度提供依据[11]。本研究显示，肋骨骨折合并气胸、血气胸、胸腔积液等并发症的人群，以年龄大为主，老人居多，可能与骨质疏松、肋骨脆性大有关；年轻人骨折，往往是不全性骨折，或者即使完全性骨折，断端对位对线往往显示良好，这可能与年轻人肋骨的弹性、韧性较高有关。（图1、2）

图1 外伤1小时左侧第6肋骨未见明显骨折线

图2 外伤后3天低剂量复查左侧第6肋骨见线样骨折线

综上所述，多排螺旋CT低剂量复查胸部外伤，不但能降低放射剂量，能够减少漏诊，而且能够减少医疗纠纷，可对不同类型的肋骨骨折进行快速、直观、准确的显示，通过强大的后处理软件，尤其能提高隐匿性肋骨骨折的诊断率，是复查肋骨骨折的良好方法，值得在临床工作中推广。