急性白血病患儿化疗相关心脏毒性的心电图分析

张晓君

（青海省互助土族自治县人民医院 青海 海东 810500）

白血病是临床较为常见的血液系统恶性肿瘤之一，其死亡率较高，严重影响患儿的生命安全和生活质量。在我国，白血病的总体死亡率约为3.53/10万[1]。近年来，随着针对白血病的化疗方案的不断改进和发展，患者的长期无病生存率和完全缓解率也不断提高。联合化疗是治疗白血病的主要手段之一，其中最常用的化疗药物为蒽环类抗肿瘤药，包括柔红霉素、阿霉素等。但是，这些化疗药物极易导致心肌损害。其中，心脏毒性是临床最常见的不良反应之一，严重度高，极大地降低了白血病患者的生活质量，并阻碍了其健康恢复[2-3]。本研究对73例急性白血病患儿化疗过程中心电图表现及不同化疗时期的心电图结果进行回顾性统计分析，探讨化疗药物所致心脏毒性对白血病患儿心脏功能的影响,取得满意效果。现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集2016年6月—2018年6月在本院住院化疗的73例急性白血病患儿的临床资料，其中男43例，女30例；年龄2～18岁，平均（10.99±5.32）岁；急性髓系白血病（AML）22例，急性淋巴细胞白血病（ALL）51例。所有患者均经免疫组化染色和骨髓穿刺形态学确诊，并根据法美英合作组（FAB）标准[4]分型。排除标准：①伴心肌炎患儿；②伴心肌病患儿；③伴高血压等可能影响心功能的患儿。

1.2 心电图检查

采用MEMRS-ECG多功能心电分析系统（北京麦迪克斯科技公司）记录入选患儿化疗前后的心电图结果。由2名资深医师根据心电图诊断标准[5]独立分析，并将结果分为正常、异常。

1.3 化疗方案

ALL诱导缓解期采用DVLP方案，强化巩固期联合或者交替使用大剂量甲氨蝶呤、VP、EA、CAM、MEOP、TAOP、COAD方案，鞘内注射甲氨蝶呤。AML诱导缓解期采用IA、DA、HA方案，强化巩固期采用TA、EA、IA、DA方案，M3型加用维甲酸和亚砷酸。

2 结果

同一化疗期同一病例出现至少2种异常心电图表现。异常心电图结果见表1。

ALL和AML患儿心电图异常发生率均以强化巩固期最高（分别为68.2%和86.3%）,其次是诱导缓解期（分别为58.8%和45.5%）和化疗前期（分别为47.1%和27.3%）。ALL患儿化疗前、诱导缓解和强化巩固期的心电图异常发生率两两比较统计学差异（P＜0.05）；AML强化巩固期心电图异常率最高，诱导缓解次之，化疗前期最低，两两比较差异显著（P＜0.05）。

表2 急性白血病各亚型不同化疗期心电图异常发生率[n（%）]

3 讨论

白血病是一种临床常见恶性肿瘤，在儿童中的发病率也很高。通常，化疗是治疗白血病的主要手段，常见的化疗药物有甲氨蝶呤、蒽环类等。虽然有研究[5-6]表明，规划合理的化疗药物使用可显著提高白血病患者的长期无病生存率和完全缓解率，并可使69%的AML患儿无病生存较长时间，但在杀伤白细胞的同时也易损伤患者心肌，引起心脏毒性等严重并发症[7-8]。有研究[9]指出，第一次使用蒽环类抗肿瘤化疗药物后，患者极易出现不可逆的心肌损害。多项研究[10-11]发现，使用化疗药物可引发心肌细胞变性和炎症，造成心肌细胞毒性，严重者猝死。因此，化疗过程中有效检测心脏毒性的发生，对指导合理有效的心脏保护治疗和提高患者生存质量以及生存期具有重要临床意义。

心内膜活检是化疗后心脏毒性的评价金标准，但引起并发症多而不常用。最常用的评估方法为超声心动图、心脏核磁共振等。其中，超声心电图，包括M型超声、二维和三维超声心电图及斑点超声心电图等，因其无创性、价格低廉、连续评估、符合心脏结构等优点，广泛用于临床评价心脏毒性。然而，出现心脏毒性的患者，其心电图也会出现异常表现，如ST-T改变、左心室高电压、心动过速、传导阻滞、期前收缩、肢体导联低电压等。心电图检查价廉、无创、操作简单、可重复，具有较高敏感性[12]，可实时检测患者的心肌功能变化情况。因此，采用心电监测也可用于判断患者是否出现心脏毒性。有研究[13]发现，化疗过程中严密监测心电图可以早起发现患者是否出现心肌损伤，对及早采取心肌保护治疗有益。本研究中，诱导缓解期和强化巩固期心电图异常率高于化疗前期；大剂量强化巩固期心电图异常发生率明显高于小剂量诱导缓解期（P＜0.05）；ALL患儿各化疗期心电图异常发生率均高于AML患儿，这可能与ALL患儿使用大剂量甲氨蝶呤有关，证实治疗白血病的化疗药物会引起显著心脏毒性。同一化疗时期，ALL患儿与AML患儿的心电图异常率无显著差异，但大剂量甲氨蝶呤治疗的ALL患儿在各化疗期心电图异常发生率均高于AML患儿，表明化疗药物的选择对心电图异常率的影响远大于白血病分型。

综上，白血病患儿化疗中实施心电图监测可早期发现是否存在心脏毒性反应，对采取有效方案以预防心肌损伤具有重要临床意义。

表1 急性白血病不同化疗期心电图表现[n（%）]