超声引导下定位腰麻在临床麻醉教学实践中的应用

张碧凤，雷定才，张 璇

（贵阳中医学院第二附属医院 贵州 贵阳 550004）

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取每月进入我科实习的医学生，总计17个月，共100名，年龄22～25岁，男46名，女54名，随机分组分为A、B两组，每组50名；A组（观察组）：由熟悉超声应用的老师带教进行超声引导定位腰麻技术操作；B组（对照组）由其他老师带教进行传统方法的腰麻技术操作。

1.2 操作方法

1.2.1（1）每月入我科实习的医学生进行岗前培训一周：由高年资医师采取集中理论授课的学习方式进行多媒体教学，包括腰麻操作的相关解剖知识、操作步骤、并发症等。同时对实验组进行超声知识培训，采用视频教学培训超声的基本知识、操作流程、注意事项；并进行模拟培训，选择一位志愿者模拟患者学习如何在超声下进行简单的腰麻定位，考核确认实验组每一位学生都会使用超声进行简单定位后再进入临床进行实际操作。（2）由住院医师一对一临床带教：住院医师根据实习医学生掌握的具体情况，指导腰麻操作（A组由熟悉超声应用的医师带教；B组由其他医师带教）。（3）对比A、B两组在我科的实习情况：出科时由高级职称老师对实习医师进行腰麻操作的考核。（4）考核内容包括：一次穿刺成功率，血管损伤（出血），穿刺时易感，术后感染等；统计出科操作考核成绩，对比研究分析两组教学模式，得出初步结论。

1.2.2（1）超声的选择：椎骨由椎体、棘突、横突、小关节突等融合而成，中间为椎孔。各椎骨通过韧带、筋膜、肌肉包绕连结形成椎管结构，椎管内含有脊髓、脊髓包膜、脑脊液、脂肪、血管、神经、淋巴管等。它们的超声图像各不相同，因此可以运用超声研究其内部的结构。临床多采用2～5MHz的凸阵探头，采取旁正中矢状位成像，可以减少超声区域内钙化结构的影响，扩大椎间隙“可视窗口”的利用率。这种入路可大大提高了硬脊膜及蛛网膜内神经结构的成像。（2）超声判定穿刺椎间隙：腰部脊柱区域椎骨连结不如胸椎部位紧密，且椎间隙较骶骨部位明显，最适宜超声检查。且L2、L3、L4各椎体较独立，因此，从图像中可以准确的辨认各个棘突及椎间隙。临床工作中发现有12%的人会发生腰椎骶化或骶椎腰化，对于L5间隙与骶骨间隙辨别不清的患者，可以采用从上往下观察的办法，即从T12起（浮肋）向下依次数，直至L3～4间隙。（3）超声深度测量：应用超声，能测量皮肤到蛛网膜下腔的距离，指导进针深度。腰麻操作时，正中入路穿刺路线要经过皮肤、皮下脂肪、浅筋膜、深筋膜、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带，硬膜外腔，硬脊膜，硬膜下腔，蛛网膜最后到达蛛网膜下腔。 穿刺所经过的各层结构在超声下的图像有所区别，韧带的图像为较强的回声，硬膜外腔组织复杂，图像回声不一致，而蛛网膜下腔为脑脊液，回声为液性暗区。

1.3 统计学分析

2 结果

见表1。

表1

3 讨论

超声技术[1]为医学很多专业带来了变革，麻醉学科也不例外，近年来超声技术越来越多地应用于麻醉学各领域[2]，如：超声引导下椎管内[3]和椎管周围阻滞；超声引导下神经阻滞[4]；超声引导下深静脉穿刺[5]、动脉穿刺等。现已成为麻醉科医师不可或缺的技术，超声引导下的技术明显提高了麻醉各操作的精确度，减少了重复穿刺的次数，提高了穿刺的成功率，避免了传统操作反复盲探的痛苦。

腰麻又称为蛛网膜下腔麻醉，是通过腰穿，把局麻药注入蛛网膜下腔的脑脊液中，使脊神经根、脊神经节及脊髓表面部分产生不同程度麻醉。然而腰穿做为执业医师技能考试的必备项目之一，需要每位医学生都去掌握这一项技能。由于我院属于中西医结合医院，医学生在我科轮转学习时间短暂，要快速熟练的掌握腰穿这项技术比较困难。

传统的腰穿方法是利用体表解剖标志定位来进行穿刺，在进针时操作者通过阻力消失感和观察到有脑脊液流出作为判断依据。在大部分患者中，棘突可以做为一个比较可靠的体表解剖标志，但是对于肥胖、水肿、有脊柱畸形可能或者有背部手术史的患者，棘突并不易于识别或者说其并不是一个可靠的体表标志。有研究表明，临床估测椎间隙可能会导致穿刺针进针位置高于目标位置1～2个节段，腰麻后出现脊髓损伤[6]被认为是由于错误估计了脊髓水平。

超声引导技术可用于定位并可显示出骨性标志之间的空间关系，这有利于估计正确的位置以及进针深度。有研究显示，麻醉医师采用传统方法进行腰麻定位，准确率只有约30%。而超声定位的准确率有71%，虽然超声不能准确无误的定位椎间隙水平，但相比传统方法定位的准确率更高。也有研究发现对于有困难腰麻史、腰椎变形、或者BMI大于33kg/m者，应用超声技术可以减少穿刺次数。

本研究显示，在超声教学组出科考核时一次穿刺成功率，血管损伤（出血），穿刺时易感优于对照组；应用超声引导下定位腰麻进行麻醉教学，在既保证医疗安全的同时又可以使医学生更加直观的了解腰麻的解剖，提高穿刺成功率，减少并发症，同时使医学生在有限的实习时间内更加快速熟练的掌握腰麻这项技能。