中医分型论治冠心病心绞痛临床观察

苟文亮

冠心病是临床常见缺血性心脏病，心绞痛是各种诱发因素下导致的冠脉血供减少，心肌急剧短暂的缺血、缺氧而引起一种临床常见心脏缺血缺氧性疾病。许多病因可诱发冠心病心绞痛的发生，其临床特点为发作性前胸压榨疼痛或憋闷感，主要位于胸骨后部或心前区，少数患者可放射至左上肢尺侧[1]，，本病男性多于女性。中医理论认为该病属“厥心痛”“真心痛”“胸痹”“卒心痛”“心悸”的范畴[2]，中医经典《伤寒杂病论》认为胸痹的病机主要为“阳微阴弦”。冠心病不稳定型心绞痛可分为气虚血瘀、瘀血阻络、心脾气血两虚、痰瘀互结、肝胃不和等类型，病位主要在心[3]，与肝、脾、肾亦有关。瘀血与痰浊是冠心病的重要发病因素。现代医学研究表明冠心病患者多数存在浓、稠、黏、凝、聚的瘀血状态。西医多采用硝酸甘油片含服，抗血小板、降脂等治疗，本研究通过症状及舌苔、脉象辨证综合分析，笔者采用分型论治的方法治疗心绞痛取得了较为满意的疗效，因为中医治疗冠心病不仅能改善患者症状且能从整体调节脏腑功能平衡，减少痰湿、瘀血的发生，阻断各种发病高危因素,故能收良效，以此供同道参考，提供些许思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我院2010年1月—2018年12月在本科治疗的180例心绞痛患者，随机分为A、B 2组，每组90例。其中A组90例中男73例，女17例；年龄48～77岁，50岁以下者8例，51～60岁患者17例，61～70岁患者57例，71～77岁患者8例；其中A组稳定型心绞痛72例，不稳定型心绞痛13例，变异型心绞痛5例。B组90例中男68例，女22例；年龄46～79岁，50岁以下者11例，51～60岁患者27例，61～70岁患者47例，71～77岁患者5例；其中B组稳定型心绞痛78例，不稳定型心绞痛10例，变异型心绞痛2例。2组患者的年龄分布、性别、心绞痛类型等基本情况比较无明显差异(P>0.05)。

1.2 诊断标准西医诊断标准：诊断标准参照《心绞痛诊断和治疗建议》[4]。心绞痛的诊断标准主要包括：1)症状及体征：发作性心前区绞痛胸痛胸闷，发作时间数秒、数分钟不等，不超过15 min，疼痛可以放射至左肩及左上肢；伴随心悸心慌；发作时面色苍白、大汗淋漓、心率加快，心尖部第一心音有所减低。2)心电图改变；若为劳力性心绞痛，则S-T段压低，T波减低或倒置，若为自发性心绞痛，则S-T段压低，T波改变，若为变异型心绞痛，则部分导联S-T段抬高，常常伴随有室性心律失常。3)冠状动脉CTA。4)冠状动脉造影：诊断心绞痛的金标准，利用造影剂原理，打入冠脉内进行冠脉CT，进行冠脉DSA造影，确诊度较高，当造影结果为阴性，心绞痛发病几率较小；造影结果为阳性，狭窄超过75%，为重度心绞痛。中医辨证分型标准：参照《现代中医临床诊断学》及《中药临床研究指导原则》[5]。

1.3 纳入与排除标准纳入标准：1)符合西医冠心病心绞痛诊断标准；该病的症状和体征。心肌缺血的客观依据：发作时ST-T的缺血型改变；心电图运动试验阳性；心肌灌注显影试验提示心肌缺血性改变；冠状动脉造影提示有狭窄。2)症状证候符合中医辨证分型；痰浊阻络型，症见心胸闷塞疼痛，气喘痰多，肢乏体重，素体肥胖，舌肥大边有齿痕，苔浊腻或白滑，脉滑弦。阴寒凝滞型，症见胸痛寒甚发作，心悸气短，面色苍白，舌淡红，苔白，脉沉细紧。心肾两虚型，症见胸闷疼痛，劳则加剧，心悸气短，失眠难安，腰膝酸软，头晕耳鸣，舌红光无苔，脉细数涩。心血瘀阻型，胸闷气短，心胸疼痛较剧，痛有定处，剧则见肢冷唇青，舌苔白，质紫暗，舌下静脉扩张迂曲青紫，脉弦涩、结代促。气虚血瘀型，症见心胸刺痛，劳则加重，神疲乏力，体多倦怠懒言，舌淡暗有齿痕，苔薄白，脉细弱无力、结代。3)年龄40～78岁。4)签署临床治疗伦理知情同意书。排除标准：1)血液病、恶性肿瘤、感染等。2)急慢性心力衰竭、急性心肌梗死、心动过缓、重度心律失常、重度神经官能症、房室传导阻滞、外周血管病者等其他心脏疾病所致胸痛。3)经皮冠状动脉介入术(PCI)3个月以内或6个月以内。4)严重心力衰竭，NYHA分级Ⅲ级及以上。5)严重肝功能不全或既往有药物性肝损害的患者[6]。6)既往有严重消化性溃疡、慢性胃肠疾病者。

1.4 方法

1.4.1 治疗方法B组采用西医常规治疗：1)一般处理：卧床休息1～3天，避免诱发因素刺激，床旁24 h心电监护，吸氧。2)缓解疼痛：给予硝酸甘油片含化，每5 min一次，共用3次。无效者用硝酸甘油注射液加入250 ml或500 ml生理盐水静脉输液泵泵入，以10 μg/min开始，每3～5 min增加10 μg/min，直至心绞痛症状缓解。3)抗凝降脂：阿司匹林肠溶片100 mg，每日1次口服；辛伐他汀20 mg，每天1次口服。4)必要时给予冠脉介入治疗[7]。A组采用中医理法方药分型论治，痰浊阻络型12例、阴寒凝滞型20例、心肾两虚型9例、心脉瘀阻型38例、气虚血瘀型11例。痰浊阻络型，症见心胸闷塞疼痛，气喘痰多，肢乏体重，素体肥胖，舌苔黄厚腻或白滑，脉滑弦。治予宽胸豁痰、通阳散结兼以止痛，方用瓜蒌薤白半夏汤：瓜蒌30 g，薤白30 g，姜半夏12 g，黄酒5 ml；加钩藤15 g，地龙10 g，延胡索15 g，建曲20 g，泽泻15 g[8]。瓜蒌薤白半夏汤来源于《金匮要略》，由瓜蒌实、薤白、半夏、黄酒组成，有行气解郁，通阳散结，祛痰宽胸功效。经过现代医学研究表明，瓜蒌、薤白中的有效成分能够抑制血小板功能、改善脂质代谢等作用，进一步达到改善血液流变学目的，降低血管内皮损伤，减少心肌梗死机率[9]。阴寒凝滞型，症见胸痛寒甚发作，心悸气短，面色苍白，四肢厥冷，冷汗自出，舌淡红，苔白，脉沉细紧。治以辛温通阳、宣痹散寒；方用瓜蒌薤白桂枝汤：枳实12 g，薤白30 g，桂枝20 g，瓜蒌30 g，厚朴12 g；加干姜15 g，黄芪15 g，附片(先煎0.5～1 h，嘴尝无麻味即可)20 g，细辛3 g。上述药物通过温通全身经脉，鼓动血液流动，对抗阴寒凝滞带来的血液流动缓慢进而引起淤血的状态，改善心脏血流量，防止心肌缺血缺氧。心肾两虚型，症见胸闷疼痛，遇劳加剧，心悸气短，失眠不安，腰膝酸软，头晕耳鸣，舌红光无苔，脉细数涩。治予养心益肾，滋阴安神，通过交通心肾，水火既济，上下得安，故能收良效。方用保元汤加减：人参10 g，黄芪15 g，肉桂5 g，甘草6 g；加石斛15 g，丹参15 g，山萸肉15 g，茯苓20 g，天冬15 g，赤芍15 g，白芍15 g。心血瘀阻型，胸闷气短，心胸疼痛较剧，痛有定处，剧则见肢冷唇青，舌苔白，质紫暗，有瘀斑或舌下静脉迂曲青紫，脉弦涩、结代促，治以活血通脉、化瘀止痛。方用血府逐瘀汤：当归9 g，生地黄10 g，桃仁12 g，红花9 g，枳壳10 g，赤芍10 g，柴胡6 g，桔梗10 g，川芎15 g，牛膝10 g；加郁金15 g，沉香10 g，乌梢蛇20 g，水蛭8 g。该方出自王清任的《医林改错》，方中药物能够活血化瘀、通经透络，从而降低病人血液黏度、提高血液流动动力及改善心肌血液供应，中药通络类药物具有缓解心脏血管痉挛、舒张血管内皮管径的功能，活血化瘀治疗冠心病的机制是通过抗血小板聚集、抗凝血酶、降低纤维蛋白原、溶解纤维蛋白来实现的。调控血管的舒张功能、调节内皮活性物质分泌、保护内皮功能、改善血液流变学指标。气虚血瘀型，症见心胸刺痛，劳则加重，神疲乏力，体多倦怠懒言，舌淡暗有齿痕，苔薄白，脉细弱无力、结代。治以益气活血、养阴通络，经西医药理学研究证明补阳还五汤具有改善血液流变学、抗血栓、抗动脉粥样硬化、抗脑缺血及再灌注损伤等作用。实验与临床研究证实,补阳还五汤通过降低总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇，加速脂质代谢,从而提高周围组织对胰岛素的敏感性,同时还能抗凝,增强纤溶活性,对抗血小板聚集、抑制冠状动脉血栓形成,改善冠脉血液流变学，降低血液黏稠度，改善心肌缺血缺氧。方用补阳还五汤[10]：黄芪50 g，当归尾15 g，赤芍10 g，地龙10 g，川芎15 g，桃仁5 g，红花3 g；加白术15 g，升麻10。以上方剂用法，水煎服，100 ml/次，每日1剂，分2次服用，早晚各1次，8周为一个疗程。

1.4.2 观察指标观察治疗前后心绞痛发作频率、发作次数、间隔时间以及治疗时心绞痛缓解时间的长短和持续时间。治疗前后每周做相同导联心电图，观察ST段和T波改变情况。治疗前后行血常规，血液流变学指标(纤维蛋白原、全血黏度中切、红细胞压积、全血黏度高切及全血黏度低切、CTn-1)肝肾功及血脂[血浆总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)]检查。

1.4.3 疗效评定标准现代医学标准，显效：发作次数减少80%以上，硝酸甘油消耗量减少80%以上，ECG恢复至“大致正常”；有效：发作次数及硝酸甘油消耗量均减少50%～80%，ECG提示ST段降低，治疗后回升0.05 mV以上，但未达到正常水平，在主要导联倒置T波变浅、T波由平坦变直立；无效：心绞痛发作次数减少到50%，ECG基本与前相同；加重：心绞痛症状持续时间、疼痛程度、发作次数增加，及前后2次心绞痛症状发作间隔时间缩短，硝酸甘油消耗量增加，ST段较治疗前降低0.05 mV以上，出现倒置T波加深或直立T波变平坦，平坦T波变倒置[11]。中医疗效标准：显效：心绞痛及其它症状完全缓解，精神体力基本康复，舌脉正常；有效：症状明显改善，心绞痛发作次数减少至治疗前50%以上，舌脉明显好转；无效：症状无明显好转。

2 结果

2.1 2组患者临床疗效对比A组90例中痰浊阻络型总有效率72.10%，阴寒凝滞型总有效率74.30%，心肾两虚型总有效率69.40%，心血瘀阻型总有效率92.90%，气虚血瘀型总有效率93.80%；A组总有效率81.11%。B组90例中显效41例，有效23例，无效26例，总有效率71.11%。见表1。

表1 2组患者临床疗效对比 (例，%)

注：与B组相比，1)P<0.05

2.2 2组患者不良反应对比A组患者出现腹泻3例，恶心、烧心2例，经调整用药后症状消失。B组患者5例出现头晕胀痛、恶心呕吐、低血压状态，经对症处理后无其他不适。

3 讨论

冠心病为老年人常见心脏病，相关资料显示发病年龄有前移趋势，与我国经济飞速发展和城乡居民生活水平提高，吸烟、熬夜、缺乏运动等不良生活习惯有一定联系，肥胖、高血压、高脂血症、糖尿病等心血管发病高危因素随之增加，冠心病发病呈增多趋势。心绞痛属于中医学“心悸”“胸痹”“卒心痛”“真心痛”“厥心痛”等范畴，病位主要在心，其病机有虚实两方面，胸痹属本虚标实之证。实为寒凝、气滞、血瘀、痰阻痹遏胸阳，阻滞心脉；虚为心脾肝肾亏虚，心脉失养。《诸病源候论》云：“其久心痛者，是心之支别络，为冷风所乘，痛也，故成疹(病)。不死，发作有时，经久不瘥也”[12]。这些临床表现，类似现代医学中冠心病心绞痛发作。治疗方面,中药治疗老年冠心病的临床疗效确切,在改善患者临床症状、体征和心电图及血脂方面更具优势,中药能够活血化瘀、通经透络，从而降低病人血液黏度、提高血液流动动力及改善心肌血液供应，中药通络类药物具有缓解心脏血管痉挛、舒张血管内皮管径的功能，对于调控血管的舒张功能、调节内皮活性物质分泌、保护内皮功能、改善血液流变学指标也有显著效果,从而减轻心绞痛症状，控制心绞痛发作时间，延长发作间隔时间，临床仍需进一步探讨中药抗冠心病心绞痛的生物分子学机理,以期在中医药防治心血管疾病研究领域具有广阔前景[13]。而现代医学在冠心病治疗方面多采用经皮冠状动脉介入术(PCI)作为严重冠心病防治的重要手段,已广泛应用于临床。然而术后再狭窄影响了介入治疗的效果，PCI术后仍有部分患者会出现再梗死，且术后长期服用抗血小板、抗凝药物对胃肠道黏膜带来损伤，降脂药物还有可能诱发肌肉溶解综合征，严重者引起肾功能衰竭，不良作用明显比中药发生率高。而中医药通过发挥综合调治、既病防变的优势,降低再狭窄的发生率,减少心绞痛发作次数，同时将传统文化与中医辨治理论相融合,更好地传承中医思维，显示出中医药在防治冠心病心绞痛方面的重要作用[14]。综上所述，通过中医辨证论治冠心病心绞痛，能针对心绞痛的不同中医证型给予个性化的方药治疗。整体观念和辨证论治是中医学的特色，中药具有多途径、多靶点的优势，因此能得到比较满意的效果[15]，为冠心病的临床治疗提供了参考。