根据“以痛为腧”理论对肱二头肌长头肌腱炎针刺方案选择的研究*

周俊灵 吴意赟 孙建华 傅海扬 李彦彩 吴晓亮 刘 景

肱二头肌长头肌腱起于肩胛骨盂上结节，在肱骨结节间沟与横韧带形成的骨纤维管道中通过。当肩关节后伸、内收、内旋时，该肌腱滑向上方；而当肩关节前屈、外展、外旋时则滑向下方。当上肢在外展位屈肘时，肱二头肌长头肌腱容易磨损，长期的摩擦或过度活动可引起腱鞘充血、水肿、增厚，造成腱鞘滑膜层急性水肿或慢性损伤性炎症，从而导致肱二头肌长头肌腱在腱鞘内的滑动功能发生障碍，从而出现临床症状，称为肱二头肌长头肌腱炎或腱鞘炎。本研究参照“以痛为腧”理论，选择传统针刺部位、阿是穴及经B超精确定位后损伤部位，观察这3种针刺部位选择方案的优劣。为进一步阐明并运用“以痛为腧”理论提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料病例来源于江苏省中医院针灸康复科门诊就诊患者，采用简单随机法分为：传统针刺组、阿是穴组、B超定位针刺组。每组15例。3组患者性别、年龄、平均病程等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。具体见表1。

表1 3组患者一般资料比较 (例，

1.2 诊断标准1)肱二头肌长头肌腱炎西医诊断标准：参考“全国第二届肩周炎学术讨论会” (1991湖北)上制定的诊断标准。2)根据国家中医药管理局1994年发布的《中医病证诊断疗效标准》中肩痛的诊断标准[1]。

1.3 纳入标准1)符合肱二头肌长头肌腱炎诊断标准；2)肱二头肌长头肌腱炎急性发作期患者；3)年龄在30～65岁，性别不限；4)知情同意，志愿受试。获得知情同意书过程应符合GCP规定。

1.4 排除标准1)有意识障碍及其他精神障碍者；2)合并其他系统严重并发症；3)对针灸治疗反感者，依从性差者；4)此次发病前已有肩关节周围炎史者；5)疑有或已确诊肩关节或附近的肿瘤者；6)妊娠期、哺乳期妇女。

1.5 治疗方法

1.5.1 传统针刺组采用肩三针为主治疗：穴位选择：肩髃、肩髎、肩贞、臑会、曲池。得气后，电针30 min。每日1次，每周5次。10 次一个疗程。

1.5.2 阿是穴组患者主观疼痛部位，按照患者痛点针刺，得气后，电针30 min，每日1次，每周5次。10 次一个疗程。

1.5.3 B超定位针刺组患者B超定位损伤部位，按照患者损伤部位针刺，得气后，电针30 min，每日1次，每周5次。10 次一个疗程。

1.6 观察指标

1.6.1 疗效观察指标1)视觉模拟评分法(VAS)。2)肩关节治疗成绩判定标准(JOA)评分。

1.6.2 安全性观察1)一般项目：人口学特征及生命体征、心电图。2)不良事件：类型、程度、发生率。

1.6.3 观察时限针刺前后即时、1个疗程结束、2个疗程结束，随访1月后。

1.7 统计学方法采用SPSS 19.0统计学软件，定性资料采用卡方检验，定量资料符合正态分布用t检验，不符合正态分布用Wilcoxon秩和检验，以P<0.05作为差异有统计学意义的标准。

2 结果

2.1 3组患者视觉模拟评分法(VAS)评分比较组内比较：传统针刺组治疗前后即时比较无统计学差异(P>0.05)，其他治疗时段间比较有统计学差异(P<0.05)。阿是穴组及B超定位针刺组2个疗程结束后与随访1月后比较无统计学差异(P>0.05)，其他时段间比较有统计学差异(P<0.05)。组间比较：治疗后即时传统针刺组与B超定位针刺组比较有统计学差异(P<0.05)；第1、第2个疗程结束后，传统针刺组与其他2组比较皆有统计学差异(P<0.05)。见表2。

2.2 肩关节疾患治疗成绩判定标准(JOA)评分比较

2.2.1 3组患者JOA评分疼痛项比较组内比较：传统针刺组治疗前后即时比较无统计学差异(P>0.05)，其他治疗时段间比较有统计学差异(P<0.05)。阿是穴组及B超定位针刺组2个疗程结束后与随访1个月后比较无统计学差异(P>0.05)，其他时段间比较有统计学差异(P<0.05)。组间比较：治疗后即时传统针刺组与B超定位针刺组比较有统计学差异(P<0.05)；第1个疗程结束后，传统针刺组与其他2组比较皆有统计学差异(P<0.05)；第2个疗程结束后，B超定位组与其他2组比较皆有统计学差异(P<0.05)。见表3。

表2 3组患者VAS评分比较 (例，

组间比较：与传统针刺组比较，1)P<0.05；与阿是穴组比较，2)P<0.05

表3 3组患者JOA评分疼痛项比较 (例，

注:组间比较：3组间比较，1)P>0.05；与传统针刺组比较，1)P<0.05；与阿是穴组比较，2)P<0.05

2.2.2 JOA评分功能项比较组内比较：阿是穴组及B超定位针刺组2疗程结束后与随访1个月后比较无统计学差异(P>0.05)，其他各组各时段间比较有统计学差异(P<0.05)。组间比较：第1个疗程结束后，传统针刺组与阿是穴组比较有统计学差异(P<0.05)；第2个疗程结束后，传统针刺组与B超定位针刺组比较有统计学差异(P<0.05)；余差异不显。见表4。

表4 3组患者JOA评分功能项比较 (例，

注:组间比较：与传统针刺组比较，1)P<0.05

2.2.3 JOA评分关节活动度比较组内比较：传统针刺组治疗前后即时比较、2个疗程结束后与随访1个月后比较无统计学差异(P>0.05)，其他治疗时段间比较有统计学差异(P<0.05)。阿是穴组及B超定位针刺组2个疗程结束后与随访1个月后比较无统计学差异(P>0.05)，其他时段间比较有统计学差异(P<0.05)。组间比较：治疗后即时传统针刺组与阿是穴组比较有统计学差异(P<0.05)；第1个疗程结束后，传统针刺组与其他2组比较皆有统计学差异(P<0.05)。见表5。

表5 3组患者JOA评分关节活动度比较 (例，

注:组间比较：与传统针刺组比较，1)P<0.05

2.2.4 JOA评分总分比较组内比较：传统针刺组治疗前后即时比较无统计学差异(P>0.05)，其他治疗时段间比较有统计学差异(P<0.05)。阿是穴组及B超定位针刺组2疗程结束后与随访1个月后比较无统计学差异(P>0.05)，其他时段间比较有统计学差异(P<0.05)。组间比较：治疗后即时传统针刺组与B超定位针刺组比较有统计学差异(P<0.05)；第1个疗程结束后，传统针刺组与其他2组比较皆有统计学差异(P<0.05)；第2疗程结束后，传统针刺组与B超定位针刺组比较有统计学差异(P<0.05)。见表6。

表6 3组患者JOA评分总分比较 (例，

注:与传统针刺组比较，1)P<0.05

3 讨论

肱二头肌长头肌腱炎在中医学中属“肩痛”范畴，“漏肩风”“锁肩风”“冻结肩”等症状类似，又有肩痕、肩周療等病名，属于“经筋病”范畴。中医古典医籍《黄帝内经》有云:“所谓痹者，吝以其时重感于风寒湿之气也。”说的是经络阻塞而气血不通，不通则痛。其病变特点是广泛，即疼痛广泛、功能受限广泛、压痛广泛。临床多采用针灸、推拿、穴位注射、中药外敷、冲击波、生物反馈、康复训练等作为主要治疗手段进行治疗[2]，疗效明确。其中，针灸临床选穴多以肩三针、阿是穴、子午流注针法、温通针法、耳穴、远端腕踝穴等为主[3]。

确定原发病位，是治疗经筋病的关键所在。在一部分浅表疼痛，如皮肤、筋膜、浅层腱鞘、骨膜引起的疼痛反映于体表确实可提供比较明确的病位，但深层躯体结构如深层骨膜、韧带、关节囊、肌腱、筋膜和肌肉，其疼痛的特征则是钝痛、弥散和不易定位，并可远离原发部位[4]。疼痛时间越长，变化越大，患者描述更复杂，有时难免情绪性会多于躯体性，传统意义上的阿是穴则以患者主观痛点为针刺位置,有一定的临床局限性[5]。本研究参照“以痛为腧”理论，通过对VAS及JOA评分的分析，观察传统针刺、阿是穴及经B超精确定位后损伤部位3种治疗方案的临床疗效比较，验证了针灸对本病的治疗效果。VAS评分为临床常用主观疼痛评分量表，JOA评分通过对患者疼痛、功能(肌力、耐久力、日常生活动作)、关节活动度、X线评价、关节稳定性等几个方面进行评价。

本课题研究了传统取穴、阿是穴、B超定位损伤部位等3种不同针刺部位的疗效比较，在改善患者疼痛症状上，VAS评分及JOA评分的研究结果相似。3种针刺部位选择的方案皆有较好临床疗效。阿是穴及B超定位损伤部位的针刺方法，在治疗期间改善疼痛症状比传统选穴方案快，其中B超定位损伤部位的针刺方案在研究开始、治疗结束即时、2个疗程治疗结束时改善疼痛的效果比其他2种要突出，3种方案后期随访的效果差异不大。在改善患者肌力、耐久力及日常生活动作方面，各方案患者经治疗后皆有比较明显的改善，阿是穴选穴方案与B超定位方案的效果差异不大，在第1个疗程结束时阿是穴较传统方案改善明显，在第2个疗程结束时，B超定位方案较传统方案改善明显，3种方案后期随访的效果差异不大。在改善患者关节活动度方面，3种方案皆有较好效果，其中阿是穴方案在开始治疗结束后即时较传统方案有明显改善，在第1个疗程结束时，阿是穴及B超定位部位针刺的方案较传统针刺有优势，在第2个疗程结束及随访中，3组治疗效果差异不大。根据JOA总评分分析，首次治疗结束，阿是穴及B超定位部位针刺的方案即能明显改善患者症状，阿是穴及B超定位部位针刺的方案能较传统针刺方案更快地达到同样治疗效果。首次治疗结束，传统针刺及阿是穴方案差别不大，1个疗程治疗结束后，阿是穴方案较传统针刺方案有较明显优势；在治疗的各个时间段，B超定位针刺方案较传统针刺方案优势明显。

研究表明：临床应用中，选择阿是穴及B超定位损伤部位针刺，在缩短治疗周期，改善患者疼痛症状，改善关节活动度，改善肌力、耐久力及日常生活动作等功能方面较传统针刺方法效果要好，其中选择B超定位损伤部位的针刺在改善疼痛及日常生活动作等功能方面优势更为明显，而阿是穴在改善关节活动度方面要更有优势。另外，我们发现在整个研究过程中，阿是穴组和B超定位针刺组在改善患者功能及关节活动度上没有明显差异，而在改善患者疼痛症状这个指标，也是在第2个疗程结束时，才会有比较显著差异。2种方案的治疗结果为何高度相似？究其原因我们发现，二者在针刺部位上有相当一部分是有重合，这就很好地解释了2种治疗方案为何有如此多的相似点，同时也说明了肱二头肌长头肌腱炎的患者，其主观疼痛部位很大程度上提示了肌腱损伤部位，根据主观疼痛部位或损伤部位治疗也能达到比较好的治疗效果。这也为针灸“以痛为腧”理论提供了临床依据。另外，在治疗期间，针刺部位的选择对患者症状的改善有差异，但在治疗周期结束后，3种方案之间差异不大，究其原因，除了患者症状不显，已达临床治愈外，也不排除与样本量大小或者研究时限有一定关系，需要在后期的研究中进一步探讨。