中药治疗胆结石的研究进展

丁 平，王峥涛

（上海中医药大学中药研究所，上海中药标准化研究中心，上海 201203）

胆结石是一种常见病、多发病，我国发病率达8%～10%［1］。我国在上世纪开展过2 次全国范围的临床流行病学研究，1989年第1 次调查显示，胆石病住院患者占普外科的10.05%；1994年第2 次调查显示，胆石病收治率约相当于普外科的 11.53%［2］，其中胆固醇结石比例从68.95%上升到73.6%，女性明显多于男性，随着人口老龄化、饮食结构改变，其发病率逐年上升［3］。尽管有腹腔镜胆囊切除术来治疗胆囊结石和慢性胆囊炎［4］，但国内外仍不断研究治疗胆石病的口服药和超声碎石法，这是由于该方法存在高复发率和严重并发症［5-6］。

中医认为，肝主谋虑，胆主决断。元代李杲提出，胁痛的主要病机是肝木妄行，肝与脾均位于中焦，肝主疏泄影响脾胃的运化，故肝胆患病易传于脾；在阴阳五行学说之中，肝属木，为刚脏，体阴而用阳，正是由于肝性刚强，性喜调达而恶抑郁，所肝气、肝阳常为有余，肝阴、肝血常为不足，这是肝的气血、阴阳失调的重要病机特点；肝气犯脾，致脾之运化水谷及水湿功能失常，致使胃虚无力下降，脾虚不能升清，水谷停滞于中焦，生热蕴湿，气机阻滞，造成肝胆疏泄失常，胆汁淤积而形成结石［7］。中药治疗胆结石是以疏肝利胆、消溶结石、行气止痛为主。本文就中药治疗胆结石的研究现状及展望综述如下。

1 临床研究

中医认为，胆结石是湿热气血瘀阻，日久煎熬而成，其病因主要为饮食不节、情志失调、外邪侵袭、虫积、地理水土等因素导致肝胆疏泄失职、胆汁淤积而成，其病理因素有湿热、气滞、血瘀，以湿热瘀与气滞最常见。根据胆石症的病变机理及临床特点，中医将其分为肝郁气滞、胆火炽剩、湿热内蕴3种症候进行辨证论治，主张 “胆病从肝论治”［8］。

1.1 《中华医方》 《中华医方》 是2015年3月由科学技术文献出版社出版的方剂收录丛书，主编孙世发，分列伤寒温病、内科、外科、妇科、儿科、骨伤科、五官科、眼科等篇为纲，以病症为目，共收载有方名的方剂88 489 首，清代以前的方剂几近收罗殆尽，而清代以后，特别是对现代书刊所载方剂则有所选择。其中，《中华医方（内科篇肝系病肺系病）》［9］针对胆结石疾病共收录医方25 首。

涉及到的所有中药进行分析后发现，在25 首方剂中出现比例大于30%的中药有9 味，分别是郁金、木香、大黄、金钱草、柴胡、枳壳、茵陈、黄芩、鸡内金，见表1～2。

表1 《中华医方（内科篇肝系病肺系病）》 收录胆结石医方常用中药

《中国药典》记载，郁金活血止痛、行气解郁、清心凉血、利胆退黄；木香行气止痛、健脾消食；大黄泻下攻积、清热泻火、凉血解毒、逐瘀通经、利湿退黄；金钱草利湿退黄、利尿通淋、解毒消肿；柴胡疏散退热、疏肝解郁、升举阳气；枳壳理气宽中、行滞消胀；茵陈清利湿热、利胆退黄；黄芩清热燥湿、泻火解毒、止血、安胎；鸡内金健胃消食、涩精止遗、通淋化石。由此可知，上述常用中药均可用于治疗胆结石。

1.2 临床应用方剂 中医根据胆石症的不同症候特点和病情程度，往往有不同的处方选药辨证施治，常用方法有疏肝理气法、清热化湿法、凉血解毒法、活血化瘀法等。本文查阅2012年以来国内报道中药方剂治疗胆结石的临床研究文献，排除无对照组的研究后共有15 篇，见表3。

表2 《中华医方（内科篇肝系病肺系病）》 收录胆结石医方

表3 2012年以来中药治疗胆结石的临床研究文献

表3 中15 篇文献所用的对照药均为西药，如鹅去氧胆酸、熊去氧胆酸等，并且总有效率均是中药方剂疗效更优；共涉及9种方剂，其中利胆排石汤在7 篇文献中均有提到，组成为茵陈、金钱草、蒲公英、姜黄、木香、元胡、枳壳、连翘、大黄、白芍、甘草11 味药，其中有 5 味在 《中华医方（内科篇肝系病肺系病）》 胆结石疾病方剂常用中药中涉及到，分别为茵陈、金钱草、木香、枳壳、大黄。

综上所述，中医药治疗结石的效果值得肯定，具有疗效好、价格低廉［24］、无不良反应［25］的特点，但还有很多要攻关的难题，尚需进一步完善。

2 实验研究

虽然手术治疗胆石症的效果较好，但术中或术后残余结石的去除是一个大难题，而且术后易复发，再次手术不仅操作技术上较困难，还增加了并发症和病死率，故采用非手术疗法治疗胆石症越来越引起国内外学者的重视。中医认为，胆石症归属胁痛、黄疸、痞满范畴，多年来我国开展中药治疗胆石症的研究，积累了丰富经验。

2.1 改善胆道动力学 中药对胆管系统动力的影响主要集中在以下几个方面：促进肝细胞分泌胆汁，增加胆汁分泌量；缓解Oddi 括约肌痉挛；提高胆囊平滑肌收缩能力；降低胆道压力等。

高炬等［26-27］采用高胆固醇致石食饵诱发法建立豚鼠胆结石动物模型，发现养肝柔肝中药能显著降低胆结石形成，其作用机制可能与下调胆囊平滑肌组织Cap 蛋白水平、上调胆囊平滑肌组织 IP3 水平、激活肌醇脂质 IP3／Ca2＋信号转导系统、增加胆囊平滑肌细胞内Ca2＋释放，从而提高胆囊平滑肌收缩能力有关。王天星等［28］利用致石饲料建立豚鼠胆囊结石，发现利胆健脾法预防结石复发的机制可能与增加胆囊壁胆囊收缩素A 受体（CCK-AR）mRNA 表达有关。钱英等［29］采用食饵诱发法建立豚鼠胆色素结石模型，发现胆石六号汤剂可显著影响胆色素结石豚鼠胆组织CCKAR、5-羟色胺 3a 受体（5-HT-3aR）基因及蛋白表达。陈佳骏等［30］检测125 例因肝内外胆管结石行胆总管切开取石＋T 管引流术患者肝功能及胆汁成分，发现清利防石汤可改善胆色素结石术后患者肝功能，改变胆汁成分，降低胆道压力，从而预防胆结石复发。

2.2 减少致石性胆汁成分 胆结石病因复杂，至今尚未完全阐明，近年来提出了 “致石性病理胆汁”的概念，对胆石病的研究从肝外胆道转移到肝内，发现肝外胆道经过外科处理后，仍存在致石性病理胆汁及胆石再生，故不少学者提出胆石症是一种肝脏疾病，由于肝脏代谢缺陷和酶作用紊乱而产生致石性病理胆汁，为产生结石的条件，胆石症是肝脏病变的结果，也印证了中医 “胆病从肝论治”的说法。中药减少致石性胆汁成分主要通过稳定转运蛋白表达、改善肝损伤、促进胆盐转运子功能、降低胆固醇含有量等。

唐乾利等［31］应用致石饲料诱导C57BL／6 小鼠胆结石模型，发现大黄灵仙胶囊可稳定转运蛋白表达，减少或改善病理性胆汁分泌，从而达到防治胆结石的目的。唐干益等［32］采用皮下注射盐酸林可霉素法建立豚鼠胆色素结石模型，发现消炎利胆片可能通过改善肝损伤来抑制胆结石的形成。喻斌等［33］采用饲料法复制胆色素结石豚鼠模型，发现大柴胡颗粒可抑制胆色素结石形成，可能与影响胆汁酸代谢、促进胆盐转运子功能、保护肝胆细胞器结构有关，而与胆囊黏膜表皮生长因子（EGF）功能无明显关系。刘惠武等［34］利用高胆固醇饲料给家兔造模，发现疏肝利胆汤能显著降低胆汁中胆固醇含有量，抑制胆石成石趋势，减少胆囊结石。

2.3 其他机制 刘莹露等［35］采用ELISA 法测定血清相关促炎细胞因子，发现疏肝利胆方治疗胆色素结石的机制可能与下调某些促炎细胞因子、调节免疫机理有关。刘皓等［36］采用高胆固醇致石食饵诱发法建立豚鼠胆固醇结石模型，发现胆宁片能直接调节胆囊黏蛋白等相关促成核因子，同时可通过调节血清中IL-2 来间接调控胆囊黏蛋白水平，从而调控成核过程，对胆囊胆固醇结石有一定治疗作用。胡嗣钦等［37］用致石饲料对兔进行胆石症造模，发现大黄灵仙胶囊可减轻胆石症所导致的肝脏纤维化、肝功能损伤，并修复受损肝细胞，从而维持肝细胞结构稳定。

3 结语

中药治疗胆结石历史悠久，根据 《中华医方（内科篇肝系病肺系病）》 收录的清代以前方剂来看，郁金和木香是早期治疗胆结石方剂中应用最多的中药，其次是大黄、金钱草、柴胡、枳壳、茵陈、黄芩、鸡内金等，故可认为未来中药治疗胆结石的有效成分研究可集中在以上9 味中药。

临床研究表明，中药治疗胆结石疗效优于西药，而且不良反应小，具有独特优势，主要是采用疏肝利胆、健脾和胃、清热利胆、化石通下、养阴利胆等方法，国内研究以中、小样本试验为主，鲜有多中心、大样本协作，也尚无国际合作，故应严格遵从随机、对照、双盲的原则，设计科学合理的临床对照试验，并扩大样本量和多中心取样，增加国际合作研究。

随着现代科学技术的发展，分子生物学、遗传学、组学对胆结石疾病发生机制的研究越来越深入，从上述领域研究中药防治胆结石形成的机制将成为今后趋势。另外，中药方剂往往是多味中药配伍使用而多靶点、多途径、多层次整合发挥作用的，与西药单一靶点作用不同。因此，中药防治胆结石机制的研究应从疾病发生整条途径中的多个靶点进行分析，并结合现代医学的成果和方法手段，从分子生物学水平进行深入探索。