六级电子病历应用标准的高警示药品闭环管理

林妍

六级电子病历评级是当前电子病历中的最高等级，其涵盖了医、药、护、技流程所有数据的闭环管理[1]。根据《关于进一步推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作的通知》等文件的通知精神，我院作为三级甲等综合医院，信息化建设方向将电子病历信息化建设列为重点工作任务，强化电子病历在医院信息化建设的核心地位，将电子病历作为推进现代医院管理制度抓手，以实现达到分级评价六级以上作为目标，即医院内实现全院信息共享，并具备医疗决策支持功能，优化药品管理，有效提高医院高警示药品管理质量，有力降低用药差错率，缩短用药时间，提高医院服务效率[2-3]。现进行报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2018年7月之前采用常规药品管理，自2018年7月开始构建基于六级电子病历应用水平的高警示药品闭环管理。实施前以2018年1—6月为限，实施后以2018年7—12月为限，进行对照。

1.2 方法

基于六级电子病历应用水平的高警示药品闭环管理实施方法：（1）制定管理目标：进一步完善临床药学信息化建设，为本院全面达到六级电子病历评级提供技术基础[4]。（2）调整药事管理委员会领导小组成员，由高资历的医生、药师、护士构成核心成员，负责制定和完善高警示药品管理制度、监督实施制度的落实、进一步规范药品管理目录、查核药品管理缺漏。按照高警示药品推荐目录2015版，医院高警示药品主要包括静脉用抗凝药、胰岛素类等在内的五大类58品种。首先由药学部对每个品种进行归类标记及管理，然后由信息科在电子病历系统中建立过滤规则、提醒规则，当医生开具医嘱时，能够从药物剂量、途径、药物禁忌配伍等方面给予过滤、提醒，以便医生能够及时发现错误，并进行改正[5-6]。（3）优化用药环节：①医生开具及处理医嘱环节：电子病历系统通过设置的过滤、提醒规则，对医生医嘱进行初步审核，医嘱中有高警示药品时，进行特殊标记。当高警示药品危害不明确或有一定危害时，给予提醒；高警示药品存在配伍禁忌或危害严重时，给予过滤并说明原因；高警示药品用药无问题时，不进行提醒或过滤。医生开具处方后，根据提醒或过滤情况对医嘱进行改正。②药师审核及发药环节：药师在审核处方时，对于处方中的警示信息进行核对、查阅，并与开具处方的医生进行沟通确认，方可发药。发药时，对于高警示药品要进行单独标识、单独发药、单独交待、多次确认，防范发药差错。③护士接收及执行环节：护士在接收医嘱时，进行三查七对，确认护士、患者、药物均正确。执行医嘱过程中，仔细核查医嘱、患者信息，确保患者姓名、药品品种、剂量、途径、时间等均无错漏。对于应用高警示药品的患者，需严格巡视观察，一旦发现不良反应，应及时反馈给医生、药师。在整个用药流程中，各个环节的负责人员、操作时间等信息均有记录，方便追踪、监管。在电子病历系统的流程约束下，高警示药品用药过程均显示特殊标记及提示，使用药过程更加便捷、高效。（4）完善药品整体管理的监管及质控管理：由专业人员对药品进行统计，包括消耗、库存、医嘱等，其中高警示药品、贵重药品、麻醉药品均做到专人统计、日清日结。在统计过程中，根据电子病历系统提示，记录处方医嘱中高警示药品存在的用药问题、不良事件，并进行分类汇总，方便查阅。根据统计内容，对数据库进行更新。高警示药品管理领导小组定期抽检统计情况，以便及时发现管理缺漏，并提出整改意见，及时改进，提高高警示药品管理质控水平[7]。

1.3 评价标准

（1）统计实施前（2018年1—6月）、实施后（2018年7—12月）警示药品用药差错率；（2）统计实施前、后处方环节、调配环节、给药环节、患者环节高警示药品用药差错率；（3）实施前、后分别随机抽取100次记录高警示药品从接收医嘱到完成调配的时间、从护士接收至执行的时间。

1.4 统计学分析

表1 实施前、后不同环节中高警示药品用药差错率比较 [n（%）]

表2 实施前后用药时间比较 （±s，min）

表2 实施前后用药时间比较 （±s，min）

分组 用药频次 医嘱-调配时间 接收-执行时间实施前 100 23.75±2.16 65.43±5.28实施后 100 19.46±1.89 44.39±3.75 t值 - 14.947 32.488 P值 - 0.000 0.000

2 结果

2.1 实施前、后高警示药品用药差错率比较

实施前总药品差错频次10 675次，其中高警示药品用药差错频次136次，差错率1.27%；实施后总药品差错频次11 382次，其中高警示药品用药差错频次48次，差错率0.42%，实施后高警示药品用药差错率比实施前明显降低（χ2=48.370，P=0.000）。

2.2 不同环节中高警示药品用药差错率比较

实施后处方环节、调配环节、给药环节、患者环节中高警示药品用药差错率均比实施前明显降低（P＜0.05），见表1。

2.2 实施前后用药时间比较

实施结果显示实施后高警示药品用药从接收医嘱到完成调配的时间、从护士接收时间至执行时间均比实施前明显缩短（P＜0.05），见表2。

3 讨论

医疗差错指的是医疗工作中的偏差、错误，其影响因素包括医务人员因素、系统因素，其中系统因素为主要因素，占80%[2]。据报道，由医疗流程所致的医疗差错占50%以上，这些非医务人员因素可以通过优化管理模式来预防[3]。高警示药品即高危药品，该类药品具有较高危险性[4]。用药差错指的是药品在应用于临床中出现用药不当的情况，高警示药品用药差错会给患者造成严重伤害甚至死亡[5-6]。高警示药品管理是医院药品管理中的重点、难点[7]。而传统的高警示药品管理主要采用经验管理，存在管理手段落后、监管落后等不足，防范用药差错效用有限，使高警示药品用药存在较大隐患[8-10]。

为进一步提高高警示药品管理质量，提高用药服务效率，我院优化临床用药管理系统。首先是完善临床药学信息化建设，实现合理用药系统与电子病历系统的互联互通。其次，构建高警示药品管理领导小组，完善相关管理制度，为实现六级电子病历评级提供制度支持。再次，完善医生开具及处理医嘱环节、药师审核及发药环节、护士接收执行流程。最后，完善药品整体管理的监管及质控管理。实施后将经验管理成功转型为科学精细化管理，实现现代化临床药学管理。本研究结果显示，实施后高警示药品总用药差错率及各环节用药差错率降低，用药时间缩短。与刘叶芳[11]、王雨来[12]等研究结果类似。提示基于六级电子病历应用水平构建的医院高警示药品闭环管理，能够有效提升高警示药品管理质量和用药服务效率。

综上所述，基于六级电子病历应用水平构建医院高警示药品闭环管理能够降低高警示药品用药差错率，缩短用药时间，具有较高推广价值。