慢性人华支睾吸虫病1例分析报告

赖小华 王燕凤

作者单位：厦门大学附属第一医院检验科，福建 厦门 361000

华支睾吸虫，又称肝吸虫。人体肝吸虫病又称华支睾吸虫病，是由华支睾吸虫寄生在人或其他动物的肝胆管内所引起的以肝胆病变为主的一种人畜共患病[1]。人或动物因食入含活囊尾蚴的淡水鱼、虾通过消化道而感染，是我国食源性寄生虫病中最有代表性的寄生虫病。病情轻重因感染程度、被感染者生理和营养状况以及重复感染情况不同而不同。急性型有畏寒发热、头痛、食欲不振、恶心、乏力、腹胀腹泻和右上腹痛等症状，并伴有肝大、黄疸及外周血嗜酸性粒细胞增多等体征；慢性型无症状，或以纳差、腹胀腹泻、乏力和神经衰弱等症状为主，可有肝大黄疸等体征；常伴发胆囊炎、胆结石；晚期患者有肝硬化、腹水等，儿童可出现生长发育障碍，亦有并发原发性肝癌或胆管癌者[2]。若不及时治疗，肝功能失代偿可致死。典型的病例比较容易诊断。肝吸虫病多为区域性高发，在非流行区，因临床症状复杂多样，多有误诊现象发生[3]。福建为华支睾吸虫病低流行区，2015年全国人体重点寄生病虫现状调查报告显示，福建省华支睾吸虫感染率为0.05%。

1 资料与方法

回顾性分析新近在我院门诊就诊的1 例肝吸虫病病例。

1.1 病例资料

1.1.1 一般资料 男性患者，公务员，24岁，就诊时体型偏瘦，2018 年 8 月 25 日因“反复腹痛腹胀不适2年余加重10天，食欲差，进食油腻食物后即腹泻，乏力明显，睡眠差，近期体重下降明显”就诊我院门诊。体格检查：正常面容，体型偏瘦，淋巴结无肿大；心肺听诊正常；肋下未触及肝脾；腹部平软，无压痛，无反跳痛。门诊查血常规示：白细胞计数3.65×109/L，白细胞五分类结果正常，嗜酸性粒细胞计数和分类均正常；红细胞计数5.79×1012/L，HGB 172 g/L；PLT 233×109/L。生化肝肾血脂正常。抗丙肝抗体阴性，梅毒、HIV阴性。风湿全套中补体C3 0.693 g/L，C4 0.091 g/L，α1 酸性糖蛋白0.390 g/L，三项均略低于正常，免疫球蛋白IgA、IgG、IgM正常，抗核抗体谱正常，CRP正常。C13-碳呼气试验阳性。心电图正常。颅脑CT示鼻中隔左偏，余未见明显异常。胸部CT平扫示肝左叶内见多发点状高密度影，呈串珠样排列，肝内胆管结石可能，余未见明显异常。连续3天送检粪便常规+粪便找虫卵+粪便隐血试验，第1天均正常；第2、第3天粪便镜检均偶见华支睾吸虫卵（0～2个/片），见图1和图2，粪便隐血试验均正常。

1.1.2 病史 患者长期居住福建三明宁化县，无传染病接触史，无输血史；家族中无肝炎、肝癌等疾病患者。患者2年多前开始间断腹痛腹胀，在当地医院就诊多次，均按胃肠炎等普通消化道疾病诊治（具体不详），用药后略有好转，但症状反复。2017年6月因“间断上腹痛伴腹胀、嗳气和早饱感，大便不成形1年余”就诊我院消化内科，体格检查均正常，粪便常规未查，初步诊断为“慢性胃炎”，予口服埃索美拉唑肠溶胶囊、复方消化酶胶囊及替普瑞酮胶囊7 d，症状略有改善但仍反复。并于当月在我院体检中心体检，结果示：体格检查正常；生化除直接胆红素9.2 μ mol/L，略高外其余肝肾血脂均正常；血常规、甲胎蛋白、癌胚抗原、胃泌素-17、VEGF、胃蛋白酶原Ⅰ和Ⅱ均正常。

1.1.3 治疗 患者从出现非特异消化道症状开始，医生均按胃炎或肠炎诊治，症状略有好转，但反反复复持续2年余，为进一步明确诊断，再次就诊我院并做了血液、粪便、CT等一系列检查。检查结果示：胸部CT平扫肝左叶内见多发点状高密度影，呈串珠样排列，肝内胆管结石可能；粪便3次送检，1次正常，2次镜检均偶见肝吸虫卵（0～2个/片）。反复多次追问饮食习惯史，2年余前有1～2次食淡水鱼鱼生史，之后未有。因我科未开展血清寄生虫病抗体检查，且厦门市近十几年未有肝吸虫病的报告病例，遂建议患者送粪便和血清样本至福建省疾病预防控制中心检测确认。检测结果回报示：华支睾吸虫卵阳性，华支睾吸虫病抗体、裂头蚴及脑囊虫病抗体均阴性。综合生食淡水鱼生史、患者消化道症状、可疑肝内胆管结石和粪便华支睾吸虫卵阳性等因素，排除了病毒性肝炎、自身免疫性肝炎，诊断肝吸虫病明确，遂予吡喹酮治疗3天，并嘱患者定时多次复查粪便查找寄生虫卵，监测肝功。患者经过规范驱虫治疗后，临床症状逐渐好转消失，多次复查粪便均未检出肝吸虫卵。治疗4个月后胸部CT平扫肝左叶内见多发点状高密度影较前改善，部分仍呈串珠样排列，肝内胆管结石可能。治疗前后肝胆CT影像学变化不大，可能是寄生在胆管内的华支睾吸虫成虫通过破坏胆管上皮和黏膜下血管，再加上虫体的分泌物、代谢产物和机械刺激等因素的作用，可引起胆道的一系列病理改变, 包括胆管炎、胆囊炎和胆结石等[4]。

2 结果

我院这例患者出现非特异性消化道症状，按普通胃肠炎诊治无效，血嗜酸性粒细胞正常，影像上有肝内多发点状片状高密度影，肝内胆管结石可能，多次粪便检查均检出肝吸虫卵，结合其有过生食鱼生的历史，且生活在福建肝吸虫病高感染率地区，其慢性肝吸虫病诊断明确。

3 讨论

3.1 肝吸虫病的流行现状

中国是全球华支睾吸虫病负担最高的国家[5]。1990年全国第一次人体寄生虫病调查显示华支睾吸虫的全国平均感染率为0.312%，估算全国感染人数约为412万[2]；2003年全国第二次人体重要寄生虫病现状调查显示华支睾吸虫感染率为0.58%，流行区（27省、区、市）华支睾吸虫感染率为2.40%，推算感染华支睾吸虫人数约为1 249万[2]。第二次调查结果与第一次相比，全国标准化感染率上升了74.850%，广东、广西、吉林等3省（区）的华支睾吸虫感染率显著上升，分别为182.112%、164.248%和630.442%[2]。2015年全国人体重点寄生虫病现状调查报告显示，华支睾吸虫感染率约为0.56%，加权感染人数为5 975 383人（约597.5万）[6]。以上三次寄生虫调查显示肝吸虫感染人数仍然庞大。有资料显示，该病的分布与当地居民饮食习惯和水系分布密切相关，且流行程度地区间差异较大。前两次寄生虫调查感染率排位均在前5位的省分别是广东、吉林、广西、安徽和黑龙江[2]，2015年第三次调查排在前三位的是广西、广东和黑龙江。随着人民生活水平的提高，渔业养殖的迅速发展，饮食来源和方式更加多样化。两广和吉林省等流行区长期以来形成的食生或半生淡水鱼、虾蟹的饮食习惯一时难以改变，经济条件的提高使得人们外出用餐机会增多，感染食源性寄生虫的机会大大增加。本病例中该患者常住于福建宁化县，宁化县华支睾吸虫感染仍为目前全省高感染率地区，感染率为1.0%，值得重视与研究[7]。以上现状表明以华支睾吸虫感染而引起的肝吸虫病为代表的食源性寄生虫病仍较为严重，已成为影响我国食品安全和人民健康的主要因素之一。

3.2 肝吸虫病的诊断

肝吸虫病对人群的疾病负担严重，伤残权重达0.075，与病毒性肝炎相当，且与感染程度密切相关[8]。肝吸虫病与肝内胆管细胞癌密切相关，肝吸虫侵入机体后寄生于肝脏中小胆管内，长期刺激胆管组织，导致胆管上皮细胞脱落和胆管上皮腺瘤样增生，增加癌变风险[9]。其感染者发生胆管癌的风险是非感染者的4.5倍，因此世界卫生组织（WHO）下属的癌症研究署于2009年将华支睾吸虫确认为胆管癌Ⅰ类致癌物[8]。基于以上两方面的原因肝吸虫病的早期诊断和治疗显得尤为重要。根据中华人民共和国卫生部发布的《华支睾吸虫病诊断标准》[10]WS309-2009的内容，虽然该病例患者症状不典型，但粪便生理盐水涂片显微镜检找到典型的肝吸虫虫卵且得到省疾控中心的确认：芝麻形或旧式灯泡状，狭窄一端见一明显卵盖，肩峰明显，宽圆的一端（卵盖对侧）可见一小棘，内含一不太对称毛蚴（见图1和图2），综合该患者流行病学史、临床表现及实验室病原学检查结果，符合慢性华支睾吸虫病确诊病例的诊断要求，慢性肝吸虫病诊断明确。该患者华支睾吸虫病抗体检查正常，可能是感染后产生抗体的时间、基因型等存在个体差异。临床医生需要在临床表现、常规检查、影像学检查及实验室病原学检查等方面丰富临床诊断思路，结合流行病学史尤其是饮食活动史，以减少非流行区肝吸虫病的漏诊和误诊。

图1 华支睾吸虫卵（×400）

图2 华支睾吸虫卵（×1000）

3.3 肝吸虫病的治疗

驱虫治疗目前最常用的药物为吡喹酮和阿苯达唑。吡喹酮总剂量150～210 mg/（kg·d），3次/d，连服3 d，治疗总有效率高达 90%或以上。眼囊虫病患者禁用吡喹酮[11]。阿苯达唑10 mg/kg，2次/d，连服7 d。有资料显示阿苯达唑片与吡喹酮片疗效相当，但阿苯达唑片无臭无味，毒性低副作用较少，安全性较高，耐受性好，患者在服药期间不需要住院治疗（脑囊虫病患者除外），提高了患者的依从性，扩大了肝吸虫的治疗范围[12]。而吡喹酮片有异味,口感差，对有心、肝、肾功能损害者剂量不宜过大，且容易出现头晕、失眠、恶心、心电图检查异常，甚至有些患者会出现严重的副作用，如晕厥，精神障碍等，以致药物在临床治疗中受到限制[12]。大部分患者经过有效的驱虫治疗和相应的对症治疗后预后良好，合并肝硬化，肝癌和胆管癌患者预后较差。

3.4 肝吸虫病的防治

肝吸虫病是通过食入含活囊尾蚴的淡水鱼、虾通过消化道而感染的，它是我国食源性寄生虫病最具代表性的病种，已成为影响我国食品安全的主要因素之一。两次大型的全国寄生虫病现状调查都把肝吸虫病列为我国优先、重点防治病种之一。从肝吸虫的生活史和流行因素来看，其防治重点应以宣传教育为主，把好“病从口入”关，引导和教育群众慢慢改变不利于健康的生产生活习惯、卫生习惯和吃生的或未煮熟的鱼、虾蟹等饮食习惯；加强粪便管理，防止虫卵入水；杀灭中间宿主螺类；及时治疗现症患者，病畜；不用生鱼虾喂食猫狗猪等动物，从肝吸虫病流行的各个环节着手防治，相信能够大大降低肝吸虫的感染率，从而保障人民的身体健康。在华支睾吸虫病的非流行区，如患者有生食淡水鱼生史并出现不明原因消化道症状、肝功异常、胆囊炎、胆囊胆管结石或肝硬化等，需要提高华支睾吸虫病的鉴别诊断意识，注重流行病学史尤其是饮食习惯的调查，并重视粪便中多次仔细查找病原学依据，减少华支睾吸虫病的临床漏诊和误诊，达到早诊断早治疗的目的。