非典型输卵管妊娠与妊娠黄体的超声对比研究

张爱华 刘美枝 陈燕萍 郭婉清 林菁

异位妊娠（ectopic pregnancy，EP）是妇科常见急症，也是妊娠早期孕妇死亡的首要原因，其发病率1.5%～2.0%，而发展中国家更高，统计显示发展中国家死亡率高达9%～14%，并且逐年上升趋势。 国外有报道异位妊娠与黄体同时存在的病例[1]，异位妊娠包块及黄体包块声像多种多样，尤其是不典型输卵管妊娠和不典型妊娠黄体，经常出现相互误诊，误导临床诊疗。本文旨在探讨非典型输卵管妊娠及非典型妊娠黄体超声图像特点，以提高两者的诊断及鉴别诊断水平，更好地指导临床治疗。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2017年7月—2018年12月本院妇科收集的60例非典型输卵管妊娠患者（异位妊娠组）和60例非典型妊娠黄体患者（妊娠黄体组），进行回顾性分析，两组患者血或尿HCG均为阳性或弱阳性，输卵管妊娠组60例，年龄18～40岁，平均年龄（27.0±5.0）岁，平均停经时间（40.6±4.3）d；妊娠黄体组，年龄20～37岁，平均年龄（26.5±4.9）岁，平均停经时间（40.2±3.9）d，两组研究对象的年龄、停经时间差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。诊断标准： 非典型输卵管妊娠：以本院妇科手术病理证实或经保守治疗血清β-HCG 下降者；非典型妊娠黄体：经手术病理证实或随访后期宫腔内出现妊娠囊者。排除标准：（1）附件区有包块但尿妊娠实验正常值的患者；（2）典型异位妊娠：血或尿HCG均为阳性或弱阳性且附件区包块内见卵黄囊、胚芽或心管搏动；（3）典型的妊娠黄体：宫腔内见妊娠囊的附件区包块。

1.2 仪器与方法

采用仪器为 西门子ACUSON OXANA1 彩色多普勒超声检测仪，经腹部超声检查者，嘱咐患者适度充盈膀胱；经阴道超声检查者，遵医嘱排空膀胱排，行截石位检查。超声检查者是由多年超声工作经验的主治医师完成，按照规范化检查标准，先观察子宫内膜回声，准确测量内膜厚度；观察宫腔内是否有积液；检查完子宫，接着探查双侧附件区，仔细探查双侧附件区是否有异常包块，若有则先测量包块最大径、观察包块周围是否有卵巢组织、观察附件区包块内含有的实性或类实性回声是否高于卵巢组织回声、观察包块周围是否有环状血流信号；最后检查盆腔（尤其是子宫直肠窝）是否有积液，并观察积液透声度。最后将测量数据及典型图像保存到工作站中。

1.3 观察的超声征象

子宫内膜厚度、包块最大径、包块回声、包块周围是否有卵巢组织，包块血供、宫腔积液和盆腔积液。

1.4 结果评价指标

灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及阳性似然比。灵敏度=a/（a+c）；特异度=d/（b+d） ；阳性预测值=a/（a+b）；阴性预测值=d/（c+d） ；阳性似然比=灵敏度/（1-特异度）。a：真阳性，为病例组内实验阳性的例数；b：假阳性，为对照组内实验阳性的例数：c:假阴性，为病例组内实验阴性的例数；d：真阴性，为对照组内实验阴性的例数。

1.5 统计学分析

应用SPSS 19.0软件进行统计学分析，所有计量资料以±s）表示，组间比较用t检验；计数资料以百分率 （%） 和例数表示，组间比较采用χ2检验。P＜0. 05 为差异有统计学意义.

2 结果

2.1 两组患者各种超声征象比较

两组患者在包块内回声、包块周边是否有卵巢组织（小卵泡）、包块内是否出现环状血流信号、包块是否伴有宫腔积液及透声差的盆腔积液上作比较，两组差别具有统计学意义（P＜0.05），结果见表1。

2.2 两组包块在内膜厚度、包块最大径比较

两组患者在包块大小上作比较，差别无统计学意义（P＞0.05）；两组患者在内膜厚度上作比较，两者差别具有统计学意义（P＜0.05），结果见表2。

2.3 各超声征象诊断非典型输卵管妊娠或非典型妊娠黄体的研究评价结果

各超声征象诊断非典型输卵管妊娠的评估结果见表3，各种超声征象诊断非典型妊娠黄体的研究评价结果见表4。

3 讨论

在本组病例中用包块内实性或类实性回声高于卵巢组织回声诊断非典型输卵管妊娠的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值及阳性结果似然比均较高，具有重要的临床诊断意义。也有相关研究[2-3]报道异位妊娠囊壁比卵巢回声高，而黄体的囊壁比卵巢低，可能与受精卵位置及黄体形成过程中出血情况有关[4]。本组研究中异位妊娠组中包块回声高于卵巢占91.7%，这与华金才等[5]研究中的认为异位妊娠孕囊回声高于卵巢实质回声占90.91%的观点基本一致。

表1 两组患者各种超声征象比较[n（%）]

表2 两组包块在内膜厚度、包块最大径比较 （ ，n=60，cm）

表2 两组包块在内膜厚度、包块最大径比较 （ ，n=60，cm）

组别 内膜厚度 包块最大径异位妊娠组妊娠黄体组t值P值8.3±3.9 12.6±3.7 5.7＜0.05 2.6 ±0.8 2.3±0.7 0.9＞0.05

表3 各超声征象诊断非典型输卵管妊娠的评估结果（%）

表4各种超声征象诊断非典型妊娠黄体的研究评价结果（%）

异位妊娠组与黄体包块组在宫腔是否具有积液、盆腔是否有透声差积液及子宫内膜厚度上作比较，两者差别具有统计学意义（P＜0.05）。王兴成等[6]研究认为大部分宫腔积液者均存在异位妊娠的情况一致，其形成可能是因为蜕膜化的内膜积聚的出血；本组研究中发现异位妊娠较黄体囊肿更易出现子宫肠窝积液，且经临床证实异位妊娠时子宫直肠窝积液经临床后穹窿穿刺的多数抽出不凝固血液，可能是因为异位妊娠多为缓慢出血，加之肠管蠕动，很少出现血凝块；而黄体破裂者黄体内压增大，破裂后短期出血迅速，如果患者不出现凝血机制异常，往往出现血液自凝成血块，因此较少出现透声差的游离液体，这也是大多数黄体破裂患者不需要手术的原因。在内膜厚度上，本研究结果与文献[7-9]研究一致，这是因为异位妊娠时子宫内膜得不到足够激素滋养而增厚相对不明显。然而，这三个指标诊断非典型输卵管妊娠的灵敏度、阴性预测值、阳性似然比并不高，因此只能起到协助诊断的作用。

非典型输卵管妊娠与非典型妊娠黄体在包块是否出现环状血流信号及包块周围是否有卵巢组织（小卵泡上）作比较，两者差别具有统计学意义（P＜0.05），且两者诊断非典型妊娠黄体的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、阳性结果似然比都非常高，因此具有重要的临床诊断价值。妊娠黄体周边探及较丰富血流信号，其原因有文献[10-12]报道是妊娠黄体形成后，其所在卵巢内新生血管增多、扩张，血流灌注明显增加，围绕在黄体周围的血管更为显著，约占同侧卵巢血供的80%，因此可在妊娠黄体包块内检查到丰富血流信号；大多数妊娠黄体周围出现卵巢组织（或小卵泡），这跟黄体形成的机制有关。

总之，通过联合使用附件区包块内实性或类实性部分回声是否高于卵巢，包块内是否有环状血流信号、包块周围是否有卵巢组织（卵泡），超声可以对非典型输卵管妊娠及非典型妊娠包块进行诊断及鉴别诊断；通过观察子宫内膜厚度、宫腔内是否有积液、盆腔是否有透声差的积液等间接征象，超声可以协助诊断及鉴别诊断这两种疾病。