基于JCI标准的疼痛管理机制的建立与效果研究

杨秀娥 郑蓉婷 池清华

疼痛是一种不愉快的情感体验，是多种疾病的临床表现之一[1]，也被列为第五大生命体征[2]。患者的疼痛处理是否及时有效，与疾病的发生、发展和转归有着极为密切的联系，直接影响着患者的身心健康和疾病的康复。随着优质护理服务的深化和疼痛患者的需求增加，疼痛管理越来越被临床医务人员重视[3-4]，JCI医院评审标准要求疼痛患者有权接受适当的评估和疼痛管理，应告知患者出现疼痛的可能性，以及哪些选择可用于疼痛管理。现将医院建立疼痛有效性管理机制报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

在全院32个临床科室中，随机抽取2017年9—12月的960份病历；对护士进行疼痛体系标准培训后，再随机抽取2018年1—4月的960份病历。

1.2 方法

（1）自行设计《疼痛评估记录表》，内容包括评估工具、疼痛强度、疼痛分类、部位性质、止痛药物使用情况、护理措施。由疼痛护理管理小组，包括护理质控师、护士长、质控护士对记录表进行修订。护士根据患者情况选择合适的疼痛评估工具，评估后将评分值输入到手持电脑终端（PDA）中，疼痛评分值可自动上传到疼痛评估单中，同时在体温单中生成疼痛曲线图。

（2）自行设计《疼痛评估查核表》，由疼痛护理管理小组对查核表进行修订，并对检查人员进行统一培训，确保检查标准的一致性。疼痛标准管理体系培训前后在全院32个临床科室的运行病历中各随机抽取960份，评价疼痛评估的正确性，包括时机是否恰当、评估工具选择是否正确、护理记录与病情是否相符，当患者转科、手术、发生病情变化及给予干预措施后的动态评估是否及时，疼痛阳性结果的处理是否合理等。

（3）疼痛标准管理体系的培训。对护士进行疼痛评估及控制等方面知识的培训。包括：疼痛的定义、分类、疼痛评估及记录、疼痛评估工具的正确选择、疼痛治疗相关并发症的处理及护理措施、对患者/家属的教育等课程。①疼痛护理记录：所有新入院的患者均需要8小时内完成首次疼痛评估，按患者的病情和疼痛分级给予再次评估。②疼痛处理：疼痛评分0～3分的患者，为轻度疼痛，无需干预，评分0分的患者应每天再评估一次；1～3分应每班再评估一次；疼痛评分4～6分为中度疼痛，护士应及时报告医生由其决定处理措施；护士q4h评估（新生儿q1/2h）直至疼痛评分＜4 分；疼痛评分7～10分时为重度疼痛，报告医生给予干预治疗，也可酌情请疼痛科会诊协助治疗。疼痛治疗原则：应按照疼痛控制指南对患者进行疼痛治疗。治疗方案包括：护士应知晓患者疼痛治疗目标、方法、药物名称、剂量、给药时间、可能发生的不良反应及处理、持续的疼痛评估指标、评估时间（频率）等。③疼痛控制目标：疼痛强度评分≤3 分；24 小时内突发疼痛次数≤3 次；24 小时内需要解救药的次数≤3 次。④疼痛筛查和评估，应根据患者情况选择合适的疼痛评估工具。医院疼痛评估工具有：数字等级评定量表（numerical rating scale, NRS），用 0～10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级，“0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛，4 以下为轻度痛，4～6为中度痛，7以上为重度痛； Wong-Baker 面部表情量表（Wong-Baker Faces Pain Rating Scale） ；NIPS量表（适用于新生儿疼痛评估）；FLACC量表-儿童疼痛困难评估方法（适用于不能确认疼痛表现的婴幼儿及儿童） ；PAINAD 评分法（适用于老年痴呆患者或清醒但无法用言语表达的患者）。

1.3 统计学方法

使用SPSS 15.0软件进行统计分析，计数资料以百分比进行描述。 采用χ2检验， 以P＜0.05为差异统计学意义。

2 结果

2.1 疼痛评估正确性

对护士疼痛管理培训后，将抽取的2018年与2017年各960份病历的疼痛评估正确性进行比较。见表1。

2.2 疼痛管理各项考核标准的合格率

对护士实施疼痛管理制度培训后，将2018年的疼痛管理考核合格率与2017年的疼痛管理考核合格率进行比较，见表2。

2.3 疼痛趋势监测

护士对患者进行疼痛评估并记录，疼痛评分值自动生成体温单的疼痛曲线图。见图1。

3 讨论

规范化疼痛管理体系的建立。疼痛是生理与心理相互影响形成的，因此疼痛评估除了反映疼痛严重程度外，还需快速识别疼痛患者主观心理变化，以便采取有效的干预措施[5]。本院为一所三级甲等综合性医院，并通过了国际JCI的评审。根据相关条款，医院根据提供的服务范围，建立相应的程序来确定疼痛患者，并将疼痛纳入第五生命体征来进行监测。根据疼痛评估结果和疼痛管理的目标对疼痛患者进行疼痛管理和相关知识宣教。

疼痛的全面客观评估。规范客观的疼痛评估能指导我们实施有效的镇痛措施，快速达到控制疼痛的目的[6-7]。疼痛评估记录单的建立对临床患者的疼痛观察具有重要的意义。表1显示，对护理人员进行疼痛标准管理体系的培训后，全院首次疼痛评估正确率为87.71%；按疼痛分级再次评估与病情相符率为91.67%；评估工具使用的正确性为96.15%，与疼痛管理体系建立前均具有差异性（P＜0.05）。疼痛已成为继体温、脉搏、呼吸和血压四大生命体征之后的第五生命体征[8]，医院信息化支持下的体温单疼痛曲线图能快速、直观地反映疼痛程度及变化趋势[9]，使医护人员更直接明了地观察患者疼痛的感受变化及控制情况，以便更好对患者进行疼痛管理。

表1 疼痛评估正确性前后比较

表2 疼痛管理各项考核标准的合格率

图1 疼痛评分变化趋势图

强化培训考核。解决患者疼痛问题的前提是提供完整、客观、正确的疼痛评估信息，建立有效的疼痛评估临床作业常规[10]。有研究表示，疼痛知识培训能提高护理人员疼痛管理的知识水平，改善护理人员的疼痛管理态度，从而有效帮助患者控制疼痛[11]。护理部加强对护理人员疼痛知识的培训和考核，成立了护理专业疼痛管理小组，每月举办有关疼痛管理相关知识讲座，再由组员对科室护理人员进行再次培训。医院成立疼痛管理学科，建立诊疗计划书，根据初步筛查结果及患者疼痛缓解的期望值等，医生和护士对患者进行一体化、个性化的疼痛管理，并在诊疗计划书中一一体现。医护人员根据评估结果采取相应的处理措施，并及时评估措施的效果。表2显示，疼痛标准管理体系建立后，全院疼痛处理后再评估率为89.79%；疼痛阳性结果的处理率为94.27%；疼痛阳性评估疼痛性质为92.40%；疼痛阳性者通知医生为95.21%；结合患者疼痛期望制定护理计划91.35%，与疼痛管理体系建立前均具有差异性（P＜0.05）。提高护理人员对疼痛的评估技能正确性，加强患者的疼痛管理，可有效提高患者的治疗效果和生活质量[12]。

护士是疼痛管理团队中的重要组成人员，护士疼痛知识和临床实践能力，直接影响患者疼痛管理的质量。合理有效的疼痛管理能够提高患者的生命质量，正确的疼痛评估和及时有效的疼痛处理能够最大程度地体现对患者的人文关怀，也是进一步深化优质护理服务的具体体现，同时在实践中取得良好的社会效应。