如何在中医皮肤科的教学中培养学生的中医思维

王娇

由于西医学多年来的冲击，中国传统医学失去了绵延两千余年的在防治各种疾病维护中国人民健康中的主导地位，处理的疾病谱不断萎缩，从教学到临床不断被西化，很多中医临床医生、尤其是年轻医生在处理疾病时的思维方式不是中医思维，而是西医化的，比如有的医生在治疗病毒性皮肤病如“单纯疱疹”时，自然而然地想到了板蓝根，为什么？因为板蓝根具有“抗病毒”作用。这很明显是一个西医思维，而不是在中医的整体观念下，对疾病的特征进行“四诊”的收集整理分析，进而对其进行准确的辨证，并在掌握了中医方剂的配伍原则、药物的性味归经、功效主治后准确地给出药物以治疗疾病的中医思维過程。作为一位在高职院校讲授中医皮肤病的教师，作为中医学的继承者和传承人，有责任在教学中培养学生运用中医思维来看待问题、解决问题的能力。笔者认为可以从以下方面进行努力。

一、提倡学生学习国学，熟悉中国传统思想文化学术

国学，相对于“西学”而言，泛指“中国传统思想文化学术”，涵盖了从先秦到明清时期各朝各代的各类思想文化学术。中医学绵延两千余年，它深深植根于中华传统文化的沃土之中，受到其极其深刻的影响，古代“儒医”“道医”以及倡导读书人“不为良相、便为良医”等文化现象，都说明中医学与中国传统文化的密切关系，实际上从一定的程度来说，中医学也是一种国学，是国学中不可或缺意义非常重大的一部分。目前的中医学教育主要是院校教育，吸收的学生大多是高中毕业生，这些学生从小学到高中接受的是“生物”“物理”“化学”“数学”等学科的知识，这些现代科学知识背后所传达的世界观和方法论与中国传统文化所传达的不太相同。学生从高中直接步入高职院校学习中医学，在听教师讲中医认识世界的“阴阳学说”“五行学说”“精气学说”等知识时，观念一时难以转变，不知所云，甚至产生厌恶情绪，对学习中医都是极其不利的。倘若学生在学习中医学之前，有一定的国学知识，知道古代先哲是如何看待和认识自然界万事万物包括人体的，自然能够激发学习热情，促进运用传统文化思维认识和探索人体的欲望，为学好中医学打下良好的基础，当然也就能够学好中医皮肤病学。

二、培养学生的整体观念

“整体观”是中医学最重要的特点，是对人与自然、社会以及人体自身统一性的认识，皮肤作为人体重要的组成部分，自然也统一于其中。

人体的皮肤随着自然环境的变化而呈现不同状态，夏季气候炎热，皮肤腠理开泄而多汗;冬季气候寒冷，人体皮肤腠理闭合而少汗。干旱沙漠地区的人皮肤多粗糙而江南气候温润地区的人皮肤多细腻。病因上，自然界的“风湿热虫毒寒暑”等因素侵袭是皮肤发病的病因。

人体皮肤与社会环境同样密不可分，若人的社会压力小，与周围的家人、朋友、同事相处融洽，则皮肤红润光泽、神采奕奕;反之，则形容枯槁、黯淡无光，甚至酿生疾病，皮肤科的多种疾病如痤疮、神经性皮炎、黄褐斑、脱发等都和社会因素密切相关。

皮肤与人体更是一个统一的整体，皮肤是人体重要的组成部分，皮肤与其他人体组织之间生理上相互联系，病理上相互影响，治疗上相互为用。生理上，脏腑化生“精气血津液”等精微物质并在相关“脏”的“运化”“宣发”等作用下通过“经脉”源源不断地充养皮肤，帮助完成其生理功能，皮肤代谢后的“浊气”“废气”也是通过脏腑的作用才得以排除体外;同时，皮肤作为人体最外层的组织，对全身的五脏六腑、四肢百骸、五官九窍发挥着重要的“护卫”作用。病理上，脏腑的疾病可以导致皮肤的损害，如肺经风热导致酒糟鼻，肝郁气滞血淤导致黄褐斑;同样的，皮肤的疾病也可以导致脏腑损害，《中医外科》中常常提到的“疔疮走黄”“疽毒内陷”就是典型代表。治疗上，通过疏散肺经风热治疗酒糟鼻，通过疏肝理气、活血化瘀治疗黄褐斑等例子数不胜数;同样，通过针灸、点压皮肤上的穴位调理脏腑功能等外治法不胜枚举。

在皮肤病的授课中，脱离整体观念而单讲皮肤病，容易造成学生今后“皮病治皮”的错误做法，而应该将皮肤放在人体、自然、与社会的大环境中综合思量，全面分析皮肤问题与人体全身、与自然、社会各种因素的关系，才能够更加全面地认识皮肤疾病，进而更好地治疗皮肤疾病。

三、培养学生的“辨证”思维

“辨证”就是根据“四诊”所收集的资料，通过分析、综合，辨清疾病的病因、性质、部位以及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的证。其实就是中医学诊断疾病的过程，在目前的所有中医临床课程的教材以及教师的讲课过程中，都是先确定一个“病”，然后列出几种该病常见的证型，给出对应的方药，这种方法从一定程度上是可以概括某一_疾病的大部分证型，倒是减轻教师和学生教学和学习任务。但就忽略了对疾病进行“辨证”的过程，学生在学习时往往沦于死记硬背疾病的几种证型，不免感觉中医基础和临床严重脱节，甚至感觉内容枯燥而产生厌恶情绪，这样不仅没有培养到学生独立运用中医“辨证”的方法来认识疾病的能力，更遑论中医思维的培养。笔者认为老师讲课中在介绍完某个疾病的基本情况后，可以采用多媒体教学法、案例教学法、PBL教学法、临床见习实习多种方法相结合，将问题或者是病人直接摆在学生面前，培养学生从“四诊”收集病人病情资料开始，综合运用自己所学的知识进行辨证，独自分析病情，得出诊断，教师再加以引导或者矫正。

中医皮肤病的辨证包括全身辨证和局部辨证。全身辨证同其他各科疾病一样，运用“八纲辨证”“脏腑辨证”“气血津液辨证”等辨证方法，确定疾病的阴阳、表里、寒热、虚实、哪个脏腑的哪种功能失调，气血精津液中哪种精微物质的盈亏以及运行情况正常与否等，进而得出相应的证型。局部辨证包括自觉症状辨证以及他觉症状辩证，他觉症状又包括原发性皮损辩证和继发性皮损辨证。自觉症状包括瘙痒、疼痛、灼热等，以瘙痒为例，通过分析患者的病情，可以辨证瘙痒的证型是风寒、风热、风湿热还是寒、湿、痰、瘀、虫淫、血虚风燥。皮肤病的原发性皮损包括斑疹、丘疹、风团、结节、疱疹，以斑疹为例，可以通过分析斑疹的颜色以及伴随症状辨证斑疹的证型是血热、血瘀、气滞、血虚、肝郁或者肾虚。继发性皮损包括鳞屑、糜烂溃疡、结痂抓痕等。以鳞屑为例，细分之又有余毒未清、血虚风燥、湿热内蕴之不同。

此外，也有专家提出皮肤病的微观辨证，即借助现代科技，可从皮肤共聚焦显微镜、皮肤镜等微观层面获得疾病情况，将其检查结果与中医理论相联系，从微观辨证角度确定相应中医证型，指导临床选方用药。该专家举例，在治疗嗜酸性粒细胞增多性皮炎时，其病理表现为真皮血管周围有大量嗜酸性粒细胞浸润，临证中多用清热解毒法治疗，可获較好疗效。其实，中医两千年来的绵延发展无不吸收同时代先进的科学技术，直至现代，先进的检查手段的使用要被中医吸收运用，就应该如上述专家所说，运用中医的理论来分析自己所见到微观疾病征象，这无疑是中医药理论结合现代科学技术的一种创新和发展。

四、培养学生运用中医的方法治疗疾病的能力

辨证的结果是要进行治疗，中医治疗疾病的方法有很多，内服外用中药、针灸、推拿以及其他丰富多彩的外治方法，对这些方法或者药物，一定要从中医的角度来认识其作用，并且在中医理论的指导下运用。如文章一开始所举例的治疗“病毒性皮肤病”首先想到“板蓝根”，是因为现代医学证明其有“抗病毒”，这很显然不是用中医思维处理疾病，也不是从中医的角度来认识“板蓝根”的。中医的思维认识板蓝根是从药物的四气五味性味归经、功效主治等方面来认识的，老师在讲授课程时一定要把这些理论根植于心中，培养学生从中医理论来看待各种治疗方法的能力。再以中药的配伍为例，一个好的方剂一定是在得出准确的证型，然后在熟悉每个所用中药的功效主治等性能的前提下，遵循方剂“君臣佐使”原则下产生的，而不是西医药理学”的指导下使用的。同样的，中医学的其他各种治疗方法一定是中医药的理论指导下、在辨证的前提下使用，否则便不是中医的治疗方法。

中医皮肤病外治法独具中医特色，其的重点又在于各种外用剂型的使用，皮肤科的外用剂型包括膏药溶液、粉剂、箍围药掺药、洗剂、酊剂等，学生不仅要学习如何在中医药理论下选择合适的药物、合适的剂型用以治疗皮肤病，有条件的情况下更应该开展制作各种剂型的实训课，比如在掺药的红升丹的制作过程中，学生不仅能够了解红升丹的制作过程，也能够很好地体会古代盛行的“炼丹术”对红升丹产生的深刻影响，学生也就很好地理解中国国学对中医学的深刻影响。

五、启发学生有所“悟”

中医思维的培养仅仅局限于课堂讲授是不够的，更多的是要启发学生在课堂之外更绵长、宽广的时空里去领悟，四时寒暑的更替无不蕴含着阴阳消长变化的原理，世间万物的兴衰时刻体现着五行生克制化的规律，人类的生老病跳不开天人相应的纲纪准则，万物有灵，中医的哲理存在于自然界的一花一叶、一砂一砾之间，也存在于人世间升降浮沉、兴起败落之时。中医思维的培养讲究悟性，中医人悟中医，从切身的一蔬一饭、一丝一缕开始，从时刻进行着的呼吸吐纳新陈代谢开始。有所思，有所悟，不断印证，不断提升，加以创新！

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