人工诱导或自然分娩对延期妊娠围产期和新产儿结局的影响

杜彦璞

【摘 要】 目的：研究对延期妊娠采用药物引产或等待自然临产两种不同的处理方式对围产期结局及新生儿结局的影响。方法：选择2017年1月至2018年6月本院产科延期妊娠住院待产孕妇564例，其中240例为引产组，324例为自然待产组;记录比较两组患者在分娩方式、阴道器械助产、产后出血、胎儿宫内窘迫、羊水胎粪污染、新生儿窒息、分娩镇痛方面的差异。结果：引产组孕产妇在剖宫产率、阴道器械助产、产后出血、胎儿宫内窘迫、羊水Ⅱ-Ⅲ度胎粪污染、新生儿窒息方面高于自然待产组，差异有显著性（P<0.05）。结论：尽管延期妊娠引产组的围产期和新生儿结局数据差于自然待产组，但若进入过期妊娠阶段则可能出现相反结果，笔者本文推荐延期妊娠阶段选择自然待产，若进入过期妊娠阶段则推荐人工引产，以保证孕产妇和新生儿的健康。

【关键词】

延期妊娠;引产;自然待产;围产期结局;新生儿结局

延期妊娠指孕周大于41周且不满42周的妊娠，过期妊娠指孕周大于42周的妊娠，两者发生率约占妊娠总数的3%～15%，是造成胎儿围产期发病率、死亡率增加和母体妊娠并发症的高危因素[1-2]。目前对延期妊娠是否需要常规引产尚无完全统一的意见。一般认为，延期妊娠要防止其进一步发展为过期妊娠，那么孕期无妊娠合并症及并发症的延期妊娠孕妇建议收入院进行人为干预性引产，通过人工方法促进宫颈成熟，诱发子宫收缩，引起宫颈进行性扩张，完成阴道分娩[3]。也有另一部分研究者持相反意见，对无合并症及并发症的延期妊娠孕妇使用药物引产反而会增加剖宫产率、阴道助产率、胎儿窘迫发生率和新生儿重症监护室入住率[4]。据此，本次研究选择本院产科2017年1月至2018年6月收住564例妊娠至41周的孕妇作为研究对象，分析对延期妊娠孕妇使用人工干预或期待自然临产对围产期结局及新生儿结局的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院产科2017年1月至2018年6月住院待产孕妇564例，经问诊末次月经日期或孕早期B超结果确定孕周均大于41周;均为单胎、头位、无合并症及妊娠并发症;已排除胎膜早破、巨大儿、胎儿宫内生长受限、拒绝继续试产或引产者;所有入组孕产妇无引产禁忌证和药物过敏史，并均签订知情同意书。

以上待产孕妇经产前检查基本确定无必须引产者，根据孕产妇和家属生产方式意愿分为自然待产和引产两组。其中自然待产组孕妇324例，引产组孕妇240例。两组孕妇间的妊娠周数、年龄、身高及分娩时的体质量、宫颈成熟度评分差异无显著性（P>0.05）。

1.2 管理方式

1.2.1 引产组 引产开始于孕41周。若孕妇在阴道检查中宫颈成熟度被判断为“成熟”（宫颈成熟度得分为6分以上），宫颈成熟度评分9（见表1）>6分者，用0.5%缩宫素引产+人工破膜;宫颈成熟度得分<6分者需用米索前列醇促宫颈成熟引产（见表2）。所有孕妇均需要行胎心监护，密切监测胎心及胎动情况。

1.2.2 自然待产组 等待孕妇自然发动宫缩后进入正常产程观察，最长期待至42周。如果宫缩尚未发动，需要监测电子胎儿、羊水监测和超声评估;如果胎儿状况不能继续期待（例如胎动减少等），按1.2.1和1.3指标观察并确定是否行人工引产。

1.3 观察指标

1.3.1 妊娠结局的观察 记录两组孕产妇的围产期结局。主要包括分娩方式（正常顺产、阴道器械助产、剖腹产手术等）、需要镇痛（硬膜外注射麻醉药物如舒芬太尼，或哌替啶注射）、产后出血≥500mL、产程时长的比较;其次是不良围产期结局，为5min阿氏评分低于7和/或动脉血气pH低于7.05[5-6]、羊水胎粪污染等。

1.3.2 围产期胎儿、新生儿结局观察和处理 胎心率异常或羊水过少、胎膜早破、羊水污染等出现引产指征，需及时行引产。

1.4 统计学分析

临床采集数据由SPSS 21.0统计学软件处理。非正态分布计数资料由（n，%）表示，行χ2检验;样本数据比较以P<0.05表示差异有显著性。

2 结果

2.1 两组孕产妇分娩方式比较

人工引产组孕产妇的剖宫产率、阴道器械助产率显著高于自然待产分娩组，差异有显著性（P<0.05）;引产组孕产妇正常顺产的发生率较低。见表3。

2.2 两组孕产妇及其胎儿、新生儿其他结局数据的比较

引产组在产后出血、胎儿宫内窘迫、羊水Ⅱ～Ⅲ度胎粪污染、新生儿窒息（5min阿氏评分低于7和/或动脉血气pH低于7.05）方面显著高于自然待产组，差异显著（P<0.05）;产时镇痛药物使用差异无显著性。见表4。

2.3 两组孕产妇产程数据比较

引产组中的孕妇有更多产程中的复杂情况，但两组的产程时长没有明显差异。见表5。

3 讨论

过期妊娠，定义为妊娠延长至或超出42周或从末次月经的第1天開始算起，总妊娠天数≥294天。现有研究表明过期妊娠与围产期母体发病率、新生儿病死率增加有着紧密联系，还容易伴有羊水过少、羊水胎粪污染，巨大儿风险增加会导致阴道助产、剖宫产和肩难产的发生率增加[7-10]。因此，过期妊娠被认为是高风险的，特别是从41周开始需要密切监测胎心、胎动和羊水情况，因为存在不良围产期结局的风险，所以在某个阶段需要行引产。正确判定妊娠周数对于延期妊娠的处理至关重要，单纯依靠孕妇叙述末次月经而计算出的预产期不够准确，需要根据妊娠后第一次早期B超的结果，比如孕囊大小或头臀长度估计孕周最为准确，据此能够准确诊断延期妊娠和过期妊娠。过期妊娠与围产儿不良妊娠结局包括死胎、死产、过熟儿综合征、巨大儿、肩难产、新生儿酸中毒、低阿氏评分、胎粪吸入综合征、新生儿入住重症监护室密切相关，这些问题的发生与过期妊娠的胎盘功能逐渐老化密切相关[11]。按正常情况来说，胎盘功能足够支持胎儿直到阴道分娩。孕期主要是依靠胎盘与母体交换的营养物质和分泌激素来维持妊娠状态的，营养功能依靠毛细血管网的完整性。在微观层面上，胎盘的老化意味着血管梗塞大发生，纤维蛋白沉积增加，绒毛状毛细血管减少[12]。除对新生儿产生影响外，还与孕产妇死亡、严重产道裂伤、产后出血、感染、剖宫产密切相关[13]。事实上，这些风险在妊娠41周以后就会逐渐增加[14]。另外，最近有研究发现，与等待顺其自然分娩相比，使用药物进行引产会增加母体和胎儿不良结局风险[15]。最近的荟萃分析显示，孕周达到41周以后，当孕妇或胎儿具备引产适应证时进行引产可以降低剖宫产风险，但如果妊娠低风险妇女在孕周达到41周时即进行引产，相比期待管理直到42周是否有更好的围产期结局，目前还亟待研究[15-16]。

关于引产时机的问题，是积极引产还是顺其自然期待至42周，是否应该在41周或42周时积极引产用于预防不良围产期结局，目前仍然存在争议。从怀孕开始到41周就立即干预引产还是继续妊娠期待管理至42周后再行引产目前也有很多相关研究。虽然到目前为止，国外关于过期妊娠的指南表明，建议在42周时考虑进行引产[5]，但越来越多的证据研究正朝着41周即开始引产的方向发展，虽然目前还没有就此政策达成共识。

本次观察性研究旨在探讨对妊娠至41周的孕妇比较目前的两种进入产程阶段的方式方法，其妊娠结局和新生儿结局的不同。研究的结论是从妊娠41周开始引产会降低正常阴道分娩的发生率和增加阴道助产发生率，增加剖宫产发生率。人工干预引产会明显增加产后出血、胎儿窘迫、羊水Ⅱ～Ⅲ度污染、新生儿窒息（5min阿氏评分低于7分和/或动脉pH低于7.05）发生率，在产时镇痛方面影响不大。研究中还发现人工干预引产的孕妇在产程中会出现更多的情况，考虑到原因之一可能是米索前列醇及0.5%缩宫素药物引产相对于自然发动宫缩后进入临产的孕妇对疼痛耐受性更差，那么引产成功后会有相对多的孕妇要求直接行剖宫产术终止妊娠。但两组的产程时长没有明显差异。

本研究提供了關于孕41周人工干预引产或期待管理的两种策略的围产期和孕产妇结局差异的证据。本研究表明，在这两种策略中，新生儿和产妇不良结局发生率非常低且具有可比性，这本身就是一个反对干预的证据。这项研究将为过期妊娠的循证医学管理决策提供临床依据。

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