甲状腺手术医疗损害鉴定10例分析

李丽增，徐静涛，陈莉坚，王爱枫

（1.南方医科大学 法医学院，广东 广州 510515；2.南方医科大学司法鉴定中心，广东 广州 510515）

甲状腺切除术是普外科治疗甲状腺疾病的常用外科手术，虽然此类手术死亡率低，但由于手术并发症多且常遗留严重损害后果，故容易引起医疗纠纷。虽然属临床常规手术，但是对操作技术性的高要求仍不可忽视，临床上往往由于对甲状腺疾病外科治疗过程的不够规范，如过度手术治疗，术前准备不充分，对并发症的预见性及防范不够，而导致患者不良损害后果的发生，由此诉讼至法院要求赔偿。在本文所收集的南方医科大学司法鉴定中心2011—2016年受理并完成的10例由甲状腺外科手术引起的医疗纠纷案件中，经过鉴定均发现医疗机构存在明显医疗过错行为，这不得不引起我们的关注。本文对上述案件进行整理、归纳和总结，希望为此类鉴定提供借鉴，也为医务人员减少医疗纠纷的发生提供参考意见。

1 资料与方法

1.1 案例资料

本组资料均来源于南方医科大学司法鉴定中心2011-2016年受理并完成的10例涉及甲状腺外科手术治疗的医疗损害鉴定案例。10例案件中，5例医疗机构为三级医院，5例为二级基层医院；9例患者为女性，1例为男性，年龄最大62岁，最小13岁。其中，确诊为原发性甲亢3例，复发性甲亢1例，结节性甲状腺肿4例，桥本氏甲状腺炎2例；实施手术均为单侧或双侧甲状腺次全/大部分切除术。损害后果包括术后甲状旁腺功能减退2例，喉返神经损伤、声带麻痹5例（单侧3例，双侧2例），缺血缺氧性脑病2例（1例为术中心跳骤停，1例为术后切口内出血致窒息），甲状腺功能减退1例（表1）。案例鉴定资料均完整（包括鉴定委托书、医患双方陈述意见、相关病历资料、临床专家会诊记录、鉴定意见书等）。鉴定意见全部被委托法院采信。

表1 10例甲状腺外科手术治疗医疗损害案件基本情况

1.2 分析方法

依据病历资料，根据我国现行医疗卫生管理法律、法规，《侵权责任法》的相关规定，以及临床诊疗常规、规范及指南，并结合临床专家会诊意见（所有案件均召开了临床专家听证会，邀请3名或以上相关专业临床专家会诊），主要从医院对甲状腺疾病的诊断、手术适应证的把握、术前准备、手术操作、术后并发症的诊断和处理等各个方面，系统分析医疗机构的诊疗行为是否存在过错，并对造成损害后果的原因力大小进行分析。对于医疗过错行为在损害后果中原因力大小的划分，参照《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》第十七条规定：“医疗过错行为通常情况下会导致损害后果的，应认定医疗过错行为与损害后果具有因果关系”，医疗过错行为在损害后果中的原因力大小可分为全部因素、主要因素、同等因素、次要因素、轻微因素、无因果关系共六个等级①。

2结果

2.1 医疗机构医疗过错行为的评定情况

10例案件经鉴定均被认定医疗机构存在医疗过错行为。其中，7例为没有明确手术治疗适应证或手术指征把握不当（其中3例含术前辅助检查不完善或对有意义阳性检查结果未予注意，术前诊断不明确，未告知可选择的治疗方案，1例没有进行规范的术前准备、手术时机不当），5例同时合并存在术中没有尽到谨慎注意义务以规避喉返神经损伤或甲状旁腺损伤的过错，即术中操作存在过错。其余3例虽有手术治疗指征，但有2例在手术操作中仍未尽规避喉返神经损伤的义务，或者在术后对患者声音嘶哑病情关注不足，早期诊治不积极、不及时或不得当，1例对术后切口内出血抢救不及时、不规范，即存在术后处置的过错（表2）。

2.2 因果关系及原因力大小的判定

所有案件医疗过错行为均与患者相应的损害后果存在因果关系，按照过错行为在损害后果中的原因力大小分级，过错行为为主要因素7例，同等因素2例，次要因素1例（表2）。

表2 10例案件主要医疗过错行为及原因力大小

3讨论

《侵权责任法》第五十七条规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。该条是关于医务人员注意义务的规定。医务人员在医疗活动中应该具有高度的注意，对患者尽到善意的谨慎和关心，以避免患者遭受不应有的危险或损害责任。是否履行注意义务是判定医疗过失的依据[1]。第五十八条规定，患者有损害，因违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，推定医疗机构有过错。遵守法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范是一般注意义务的要求。一般注意义务是医务人员的通用要求。高度注意义务是医务人员对各个环节（包括检查、诊断、用药、手术、观察、告知及后续随访等）的医疗行为所具有的危险性加以注意的具体要求，包括对不良结果的预见义务、回避义务等[1-2]。在外科手术治疗过程中尤其注意对并发症的预见及回避义务。因过错导致患者损害后果的，医疗机构应承担赔偿责任，在鉴定实践中则往往要求对过错行为与损害后果的因果关系及原因力大小进行分析，并为法院审判提供参考依据。本文总结10例由甲状腺外科手术引起的医疗纠纷案件，根据医疗损害鉴定相关原则，对案件中的医疗过错行为，过错与损害后果的因果关系及原因力大小进行分析讨论。

3.1 甲状腺手术适应证及时机把握过错的分析

3.1.1 涉及甲状腺结节病变的术前诊断及手术适应证的过错

甲状腺切除手术是结节性甲状腺肿、甲状腺肿瘤、甲状腺功能亢进等多种甲状腺疾病的外科治疗方法。甲状腺占位或甲状腺结节形成通常是甲状腺疾病的共同表现，对功能的影响有甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退。但并不是所有甲状腺肿物、甲亢都有必要进行手术治疗。比如甲状腺结节，术前应当尽可能完善相关检查，评估甲状腺结节的性质如良、恶性，是单纯增生性、炎症性、囊肿还是肿瘤，何种疾病引起，在此基础上再评估是否需要手术治疗。在本文10例案件中，有2例患者均以发现双侧甲状腺占位为主诉入院，无压迫症状。其中1例术前诊断“双侧甲状腺占位”，手术指征为“占位明确，性质待定”，即对患者进行手术，术后病理诊断为桥本氏甲状腺炎。然而，甲状腺结节并不是外科手术治疗的适应证，“双侧甲状腺占位”也是一个笼统的诊断，医院没有作出“甲状腺占位”病因待查的疾病诊断或疑似诊断是不恰当的，特别是该案例术前辅助检查提示患者抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）均升高，临床上应考虑甲状腺的自身免疫性疾病如桥本氏甲状腺炎，在术前已经有诊断依据，疑难时，可行穿刺活检以确诊，桥本氏甲状腺炎可长期药物治疗。但医院并未注意到该辅助检查结果。经鉴定后认为该例医院术前诊断不明，不能准确把握手术指征。

另外1例术前甲状腺功能检查提示甲减，TSH升高，超声怀疑有甲状腺炎，建议进一步检查。按照疾病诊疗规范，血清TSH增高，应进一步检测甲状腺自身抗体并推荐甲状腺细针抽吸细胞学检查。血清TPOAb和TgAb水平是检测桥本氏甲状腺炎的金指标之一，特别是血清TSH水平增高者。甲状腺细针穿刺细胞学检查（FNAC）有助于诊断的确立[3-4]。医院术前诊断“双侧结节性甲状腺肿，甲状腺炎可能”并以此作为手术指征即对患者进行手术，没有采取措施进一步明确诊断，术后病理诊断桥本甲状腺炎。此外，按照甲状腺结节的处理原则：对于良性结节，绝大多数患者无需治疗，结节出现局部压迫症状，或伴有甲亢，或出现结节进行性增大或FNAC检查提示可疑癌变时，可行外科手术治疗[4]。对于本例以及其他2例诊断为结节性甲状腺肿的案例，均未达到需手术治疗的适应证而被认定存在医疗过错。

上述案件都表明医疗机构在对疾病的检查及术前诊断环节未尽到相应的注意义务，影响手术指征的正确把握，因此存在过错。由此可见，临床实践中对于甲状腺结节不可轻视，术前评估尤其重要，要充分利用辅助检查手段而不应完全依赖手术来明确诊断，以避免过度手术治疗，否则在出现医疗纠纷的情况下医院难以免责。

3.1.2 甲亢手术适应证及时机的过错

本文另一大类甲状腺外科手术是针对甲亢的治疗，不仅手术指征要严格把握，还有术前准备的规范性尤其重要。甲亢的手术治疗指征包括有继发性甲亢或高功能腺瘤；中度以上的原发性甲亢；腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿；抗甲状腺药物或I131治疗后复发者或坚持长期用药有困难者等。手术禁忌证为：青少年病人；症状较轻者；老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者[5]。在本文3例诊断为原发性甲亢的案例中，1例患者为13岁儿童，属于手术禁忌，手术不但妨碍青春期甲状腺功能，且复发率甚高，而医院对患者进行了手术导致甲减，且术前没有告知相关风险。在手术禁忌及该年龄段患者手术将导致甲减不良后果等方面，医院没有履行高度注意义务，存在过错。

另1例患者仅为轻度甲亢，可以药物治疗，没有达到上述甲亢手术治疗的适应证，医院予以手术，且同时没有规范进行术前准备。关于术前准备[5]，为了避免甲亢病人在基础代谢率高亢的情况下进行手术的危险，术前应采取充分且完善的措施以保证手术顺利进行和预防术后并发症的发生。甲状腺术前除全面体格检查和必要的实验室检验外，还包括颈部摄片、心电图检查、喉镜检查、基础代谢率测定以了解甲亢程度。药物准备是术前准备的重要环节。抗甲状腺药物加碘剂：可先用硫脲类药物，待甲亢症状得到基本控制后，即改服2周碘剂，再进行手术。单用碘剂：开始即用碘剂，2～3周甲亢症状得到基本控制（病人情绪稳定，睡眠良好，体重增加，脉率＜90次/min以下，基础代谢率＜+20%），便可进行手术。心率过快者，可口服利血平0.25mg或普萘洛尔（心得安）10mg，每日3次。在上述1例未进行规范术前准备的案件中，医院没有完善术前检查，也没有规范服用碘剂，虽服心得安，但是心率控制情况无记录，在没有观察和评估甲亢控制情况下，在入院后2 d即进行了手术，术中患者出现心跳骤停，抢救后缺血缺氧性脑病，最终呈植物生存状态。在术前准备环节，医院违反诊疗规范，手术时机选择不当，被认定存在医疗过错。

综上所述，甲状腺疾病是临床上容易过度手术治疗的一类疾病，在鉴定过程中要严格评估手术适应证，关注术前准备是否规范。临床医生只有严格把握手术指征，按照规范进行术前准备，选择合适的手术时机，避免过度手术治疗，才能从根本上减少医疗纠纷。

3.2 手术操作与并发症防范过错的分析

并发症在临床医学上是一个较为复杂的概念，具有多种不同的定义。当原发性疾病在诊疗过程中，患者可能因特殊的医疗手段引发与原发性疾病及特定诊疗手段均有关联性的另一种疾病，而被引发的疾病可称为原发性疾病的并发症。有专家学者将并发症分为可以预见、可以避免的并发症；可以预见、但难以避免的并发症；难以预见、且难以避免的并发症[2]。这意味者临床医生并不能因为患者出现的是并发症就可以免责。在本文10例案件中有2例患者术后发生了甲状旁腺功能减退，1例甲状腺功能减退，5例为喉返神经损伤（1例经探查松解术证实为断裂伤），其中2例为双侧甲状腺切除致双侧喉返神经损伤，其余为双侧或单侧切除术致一侧喉返神经损伤。上述并发症并非不可预见、不可避免。甲状腺切除手术是普外科常规和非常成熟的技术，但对手术操作技术仍有较高要求，医务人员在手术操作过程中是否尽到谨慎注意义务，规避并发症的发生是判定过错的依据。评估医院手术操作有无过错行为，首先看有无违规操作，即是否违反一般注意义务，在上述案例中均未发现违规操作；其次就是评估医疗机构在操作过程中有无尽到谨慎注意义务，手术记录能否证明采取了谨慎操作和规避行为。例如，喉返神经损伤大多数是因手术处理甲状腺下极时，不慎将喉返神经切断、缝扎或挫夹、牵拉造成永久性或暂时性损伤所致。如何保护甲状旁腺、喉返神经，临床技术操作规范以及相关专著文献均有记载操作中应对措施[6-7]：比如，甲状腺下动脉通常不需要显露或结扎，若需结扎，可不结扎主干，只结扎进入真包膜和腺体处的甲状腺下动脉分支。应在颈外动脉内侧甲状腺下动脉起点处结扎一道，然后再在甲状腺下动脉分叉后进入甲状腺腺体处分别结扎、切断。这种方法不会误扎，也不会损伤喉返神经。当楔状切除腺体时必须保留侧后包膜和甲状腺真包膜，以保护甲状旁腺和喉返神经免受损伤。判断临床医生在手术过程中是否很谨慎地注意到这些风险，并采取了措施规避，这些关于操作细节的描述显得尤为重要。然而，在上述案例中，被认定为手术操作过程未尽到谨慎注意义务，无一例外均未详细记录手术操作过程，多以简要流水式记录手术大致操作步骤，在听证会接受专家咨询时也多不能很好答辩其如何谨慎操作。因此，鉴定时则无依据认为医院操作过程无过错。特别是在双侧甲状腺切除手术中，双侧均出现永久喉返神经损伤者，更加难以认为术中操作足够谨慎小心。因此，对于医务人员而言，除了要夯实自身手术操作水平和技巧，还要严格规范、如实详细记录手术操作，以体现其履行了注意义务，减少医疗过错的发生和责任程度。

另外，对于二次手术尤需非常谨慎。本文有1例复发甲亢二次手术导致双侧喉返神经永久性损伤，患者被评定为八级伤残。对于复发甲亢，再次手术常带来难以估计的困难，因此，仅在引起严重的压迫症状时才考虑手术，一般以非手术治疗为主。该案患者原发甲亢复发，以甲状腺结节形成为表现，无压迫症状，无甲亢毒性症状，进行第二次手术，术中因局部组织粘连严重，出血700mL，出血量较大，这对手术操作视野造成直接影响，手术并发症的风险无疑大大增加。尽管组织粘连的病理因素是患者自身客观存在的，但是如果医院能够认识到手术操作的困难性，对并发症的高风险有充分的预见性，且严格把握手术指征，则可以规避掉不必要的医疗风险。该例医院系因术前诊断不够明确，治疗方案选择不得当，手术操作不得当，被认定过错行为是导致不良后果的主要因素。

3.3 对并发症观察和术后处理过错的分析

外科术后医务人员有义务关注患者是否发生并发症。与手术操作有关的并发症往往在术后早期就有相应的症状。早期发现早期处理并不困难。如喉返神经损伤病人出现声嘶，呛咳。但是本文案例中，有2例医院对喉返神经损伤的症状表现认识不足，在患者术后出现声音嘶哑症状，没有引起注意和重视，均没有行喉镜检查，1例术后2个月左右患者才被发现和诊断喉返神经损伤，其余1例患者带症状出院，医院也未予相关告知，出院后患者未行相关诊治。尽管神经损伤功能恢复比较困难，但是早期修复治疗，有利于改善预后。故对于术后常见并发症的表现，医务人员都应引起注意，善尽注意义务，积极处理，否则亦被认定存在医疗过错。

另外，有1例患者术后发生切口内出血，术后短时间内颈部切口引流管180mL血性液体，后出现呼吸困难。对于甲状腺切除手术的病人，按照常规床边应备气管切开包（常规要开具医嘱），以备发生窒息时抢救使用。发现上述情况时，必须立即行床旁抢救，及时剪开缝线，敞开切口，迅速除去血肿；情况好转后，再送手术室作进一步的检查、止血和其他处理[5]。但本例在患者出现切口出血后，医院首先将患者送手术室进行探查止血，没有第一时间拆除缝线，敞开切口，去除血肿，也没有开具过床边放置气管切开包的医嘱，在送手术室时出现窒息、呼吸困难，医院仍未紧急拆开颈部切口减压，紧急行气管切开，而是行气管插管，气管插管又发现插管困难，后再拆开颈部切口。整个抢救过程未按临床技术操作规范和常规进行，没有及时、积极采取规范的急救措施。因抢救不够及时，窒息缺氧时间延长，导致患者缺血缺氧性脑病，持续植物状态，损害后果严重。如前所述，遵守操作规范和常规是医务人员要尽到的基本注意义务，对于此类并发症的急救处理也是必须掌握和具备的基本操作技能，否则一旦发生医疗纠纷，医疗过错行为的认定往往比较严重。本例医疗机构即是违反了上述注意义务，认定其存在过错行为。由此也提醒医务人员一定不要忽视临床规范、常规的学习和培训。

3.4 关于知情告知不足过错的分析

2010年7月1日《中华人民共和国侵权责任法》开始实施，以法律条文的形式来规范和约束医务人员的告知义务。该法第五十五条 规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。医疗措施包括可供选择的医疗措施、各种医疗措施的利与弊等，医疗风险指医疗措施可能出现的并发症、后遗症、不良反应等风险，代替医疗方案包括可选择的几种手术方法及其利弊等信息[8]。甲亢的治疗方法有多种，在鉴定实践中发现，医务人员在认为患者应该手术治疗时往往不会就其他措施进行告知。本文有3例医疗机构在术前未告知可取代的治疗方案，在没有手术指征情况下进行手术；1例术前未告知手术风险，该例《手术同意书》中最后一项告知内容：“术中、术后可能出现呼吸困难、窒息、声嘶、呛咳、甲亢复发、甲减、抽搐、发育不良或不育可能，需终身服药可能”，为手写内容，经过文书鉴定后认定为术后补写，上述并发症为甲状腺切除术后常见的并发症，术前是必须告知的。因此，认定上述案例中医院存在知情告知不足的过错。

3.5 因果关系及原因力大小分析

医疗损害鉴定因果关系遵循多因一果的原则，即多个原因共同引起一个损害后果。而损害后果受多种因素的影响，如医疗行为的复杂性和不确定性（受就诊时机、接诊条件、医疗经验、医疗风险等）、疾病本身的多样性（疾病种类、性质、发展及转归途径等）、患者的特殊性（性别、年龄、体质、敏感性等）及未知因素的影响，使得医疗过失行为、患者自身的伤病及未知因素等均有可能成为引发不良后果的原因[9]。在本文总结的10例甲状腺疾病诊疗中，患者因自身疾病治疗需要承担一定的医疗风险和手术并发症的风险，疾病与损害后果发生存在因果关系。医疗机构在诊治疾病过程中没有尽到相应的注意义务，未能规避并发症的发生，过错与损害后果亦存在因果关系。参与度是指医疗过错在损害后果中的原因力大小。但目前对于过错参与度或原因力大小的判定尚没有统一的鉴定标准，在鉴定实践中，损害后果往往多因素参与，使得原因力大小评定有一定难度。《侵权责任法》第五十七条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。当时的医疗水平通常指的是医疗水准，是比较抽象的法律规定。医疗水准有其时间性和地域性，医务人员资质、医疗机构的资质水平不同影响医疗水准。[1]”有学者研究认为，在司法鉴定实践中，针对具体案例，在因果关系及参与度判定时需进行深入分析，综合考虑医疗水平差异、个体差异、病情轻重及复杂程度对损害后果的影响，才能相对科学、客观地出具鉴定意见[10]。

本文参照《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》中原因力大小的划分原则对医疗过错行为在患者损害后果中的原因力大小进行判定。总结的10例常见甲状腺疾病，临床上诊治并不疑难。笔者认为因手术适应证把握不当，术前准备不充分、不规范，或因违反医疗常规和规范的操作导致患者出现严重损害后果的情形，认定的医疗过错程度通常是比较严重的。在本文总结的医疗过错为导致损害后果的主要因素的案例中，有5例与手术指征把握不当有关，其中不乏技术水平高的三甲机构，3例涉及甲亢的治疗，2例涉及桥本甲状腺炎。在没有手术指征的情况下进行手术无形之中就直接给患者带来手术风险。且还合并存在术中操作、术前未告知替代方案、术后处置等方面的过错。过错多而明显，损害后果严重。1例为针对术后切口出血、窒息的抢救不规范，违反临床诊疗常规和规范，与患者缺血缺氧性脑病的发生存在直接因果关系，过错行为属于主要因素。另有2例诊断为结节性甲状腺肿的案件，虽也存在手术指征把握不当，术中未尽相应注意义务的过错，但是考虑到诊疗行为发生的时间在侵权责任法出台前，1例鉴定时提供的检查结果患者为轻度甲状旁腺功能减退，也无法客观认定为永久性损伤，及医疗机构水平的差异，结合案情认定医疗过错分别为次要和同等因素。

因手术操作过错导致损害后果的，过错因素与损害后果的因果关系通常较明确。本文2例虽有手术指征，但术中操作未尽到谨慎注意义务。1例双侧甲状腺次全切除+双侧喉返神经解剖术，术后双侧喉返神经损伤，遗留严重损害后果。目前对于双侧喉返神经是否应暴露仍存在争议，故不宜认定手术方法不恰当，但是该例发生于技术水平较高的三甲医院，且术者在该手术方面有一定造诣，尤其是手术记录中记载神经解剖术后见双侧喉返神经全程完整与患者实际双侧喉返神经永久性损伤的事实并不相符。术后患者双侧喉返神经损伤并导致呼吸道梗阻，医院又过于急进对患者行杓状软骨切除术，并因肉芽增生反复行左声带肉芽切除术，最终患者因喉返神经损伤影响呼吸和吞咽功能，被评定为Ⅳ（肆）级伤残，损害后果严重。相应于该例医疗机构为发达地区三甲医院的医疗技术水平，其没有尽到与之相应的注意义务，过错明确。若因并发症发生后处置不力，造成并发症的损害扩大、后果加重，过错参与度势必也会加重。因此，认定该例过错行为为主要因素。其余1例，虽然术后在对病情关注方面也存在过错，但对预后的影响并不大，结合案情认定术中与术后的整体过错为同等因素。

另外，虽然知情告知的不足往往与损害后果的发生并不存在直接因果关系，但若确因告知不足影响患者对医疗措施的选择而导致损害后果的，医疗机构仍然需要承担赔偿责任。在前述3例存在术前未告知可采取治疗方案案例的鉴定中，也将医疗措施告知不足的过错综合考虑在内。告知不足也常常是医疗纠纷的导火索，患方虽对医学专业知识匮乏，但对医务人员的言行往往较为敏感。因此，在告知义务作为医务人员的一种法定义务情况下，应严格遵守和履行，在对患者负责的同时也是对医务人员自身的保护，有助于减少医疗纠纷的发生。

4结论

甲状腺疾病外科手术治疗引起的医疗纠纷案件，过错行为可发生于各诊疗环节。在实际鉴定中必须从术前诊断、术前检查、术前准备、手术指征、手术操作、术后并发症的处理、知情告知等各个环节全面把握，依据现行法律法规，诊疗护理常规、规范，对诊疗行为进行全面评估。在原因力大小及参与度评定方面，应综合考虑过错的严重程度、涉及范围、医疗水平差异、手术并发症、损害后果轻重等因素，客观作出判定。笔者希望通过本文能为此类案件的鉴定提供借鉴，也为甲状腺外科手术治疗相关的医疗风险和医疗纠纷的防范提供素材和参考依据。