超声引导髂筋膜间隙神经阻滞用于老年髋关节置换术对患者神经功能评价分析

惠康祥，孙利军

(1．信阳市中心医院 麻醉科，河南 信阳464000；2．河南省人民医院，河南 郑州450003)

髋关节置换手术在老年患者中较为常见，目前国人每年近20万人接受髋关节置换手术[1]。由于老年患者机体功能衰退，合并基础疾病较多，接受手术后恢复较慢，手术后容易出现并发症，因此选取合适的手术麻醉方法是手术成功的关键。传统的轻比重麻醉方法一直是髋关节置换手术常用方法，但是由于麻醉操作时患者需要采取膝胸卧位，因此由于疼痛常无法有效配合，近年来随着超声技术的飞速发展通过在超声引导下进行髂筋膜阻滞麻醉在临床广泛应用，镇痛效果好[2]。本研究观察了超声引导下髂筋膜间隙神经阻滞麻醉在老年髋关节置换术中效果，以期为临床提供指导和依据，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2018年1月在我院行全髋关节置换术老年患者110例，纳入标准：(1)年龄≥60岁；(2)ASA分级为Ⅰ-Ⅱ级；(3)无凝血功能异常、感染、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺疾病、神经系统疾病等严重基础性疾病；(4)患者及家属知情同意。排除标准：(1)长期接受镇痛药物；(2)有认知功能障碍等精神疾病。采用随机数字表法，将患者随机分为观察组(n=54)和对照组(n=56)，两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 麻醉方法

对照组行轻比重单侧腰麻，患者侧卧位，在L3-4间隙进行蛛网膜下腔穿刺，注入轻比重布比卡因2.0-2.5 ml，麻醉平面控制在T10以下。观察组在超声引导下髂筋膜间隙神经阻滞麻醉，超声仪器选择西门子公司生产P300型号，采用利多卡因局麻，使用超声探头放置在腹股沟韧带，扫描患者股动脉，辨认髂筋膜、股神经以及髂腰肌等组织后，选择神经阻滞穿刺针呈30°角刺入皮肤，超声观察到达髂筋膜腔隙后注入0.25%罗哌卡因2-5 ml，确认穿刺成功后注入0.25%罗哌卡因30 ml，20 min后开展单侧腰椎麻醉，同对照组。两组手术过程中出现血压下降给予多巴胺支持，出现心率减慢给予阿托品支持。

1.3 检查方法

记录两组患者股外侧皮神经、闭孔神经、股神经阻滞起效时间，采用疼痛视觉模拟评分法评定患者疼痛变化情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组神经阻滞起效时间比较

观察组股外侧皮神经、闭孔神经阻滞起效时间明显短于对照组(P<0.05)；观察组和对照组股神经阻滞起效时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组神经阻滞起效时间比较

2.2 两组各时点VAS评分比较

两组术后VAS评分均有所降低(P<0.05)；观察组术后6 h、12 h和24 h VAS评分明显低于对照组(P<0.05)。见表3。

2.3 两组不良反应比较

观察组恶性呕吐4例、嗜睡3例、肢体麻木6例，不良反应率为24.07%，对照组恶心呕吐6例，嗜睡2例，肢体麻木11例，不良反应率为33.93%，两组不良反应率比较差异无统计学意义(χ2=1.294，P>0.05)。

表3 两组各时点VAS评分比较

F组间×组间=13.291，F组间=6.382，F时间=4.222(P<0.05，P<0.05，P<0.05)

3 讨论

研究发现髋关节置换手术后患者疼痛较为普遍，也是影响患者术后康复的重要原因，部分老年患者由于惧怕手术或者疼痛等因素造成心理上波动，严重的出现拒绝手术，情绪上表现为焦虑、恐慌，不利于术后康复[3]。老年人群由于机体脏器功能衰退，敏感性差，因此对于麻醉方式的选择至关重要，传统的静脉麻醉镇痛虽然操作简单，但是应用剂量小镇痛效果不显著，应用剂量增加会导致不良反应增多，而且髋关节置换手术患者需要应用抗凝药物预防深静脉血栓发生，因此可能导致硬膜外血肿出现，这对于临床选择麻醉方式考虑因素较多[4]。近年来周围神经阻滞麻醉的方法在手术中广泛应用，可以发挥区域性镇痛作用，不会影响抗凝药物的应用，因此在老年髋关节置换手术中应用前景广泛[5]。

我院采用超声引导下髂筋膜间隙神经阻滞麻醉应用在髋关节置换手术中，外周神经阻滞麻醉方法将局麻药物注射至神经干，暂短阻断神经传导产区域性麻醉作用，阻滞作用仅限于局部，因此可以保证患者稳定的血流动力学指标，同时减少了手术出血，提升局部组织氧供应，对患者腹腔和盆腔内脏神经不会产生阻滞效果，因此减少了术后恶心呕吐、尿潴留等并发症出现，因此在老年人群合并基础疾病较多的患者中应用更为安全[6,7]。我院选择髂筋膜间隙阻滞麻醉，髂筋膜间隙前方为髂筋膜，后方为髂腰肌，局麻药物注射在髂筋膜和底层髂肌间的平面，不会直接作用在股神经，减少了损伤股神经风险性，这对于下肢手术开展镇痛提供了便利[8]。近年来超声技术的广泛应用使得髂筋膜间隙阻滞麻醉带来了转变，通过超声能够对神经进行准确定位，提升了阻滞成功率，患者舒适程度提升，而且超声引导可以减少并发症发生，减少药物使用量[9]。超声图像上重点寻找髂筋膜和阔筋膜，两条清晰平行的高回声组织，髂筋膜则覆盖在髂肌上高回声线，之间的间隙即进行麻醉阻滞区域，对于辨认困难的患者可以将股动脉作为参考，寻找到股动脉探头向外侧移动，在股动脉和股神经侧面低回声可以判断为髂腰肌。超声引导能够降低膀胱区域与其他结构损伤几率，特别是腹壁下动脉、髂外动脉以及精索等结构[10,11]。

本研究显示，观察组股外侧皮神经、闭孔神经阻滞起效时间明显短于对照组，说明超声引导下髂筋膜间隙神经阻滞麻醉在老年髋关节置换术中可以缩短麻醉组织起效时间。观察组术后6 h、12 h和24 h VAS评分明显低于对照组，说明超声引导下髂筋膜间隙神经阻滞麻醉在老年髋关节置换术中能够减轻患者术后疼痛程度。两组手术过程中不良反应发生情况比较无差异，说明两种麻醉方法应用在髋关节置换手术中效果安全。本研究优势在于为老年髋关节置换手术寻找了更为可靠的麻醉方式，提升了老年患者手术过程中安全性，但是 本研究中未对不同浓度及其他局麻药等进行研究，且纳入患者数量有限，也未能观察髂筋膜腔隙内药物扩散的范围，还有待进一步开展多中心、大样本量深入论证。

综上所述，超声引导下髂筋膜间隙神经阻滞麻醉在老年髋关节置换术中有较好的效果，值得临床使用。