基于RBRVS的公立医院绩效考核与分配探讨

陈文彬

前言

绩效考核和内部分配制度作为现代医院管理的重要手段，一直受到高度重视。为落实深化医药卫生体制改革总体部署，探索建立适应医疗行业特点的公立医院薪酬制度，健全激励约束机制，着力体现医务人员技术劳务价值，规范收入分配秩序，增强医院公益性，调动医务人员积极性，不断提高医疗服务质量和水平成为公立医院开展管理工作的一项重要内容。本文结合某地市级三级医院情况，探讨“基于RBRVS的公立医院绩效考核与分配”。

一、收支结余绩效考核与分配办法存在的问题

（一）不能适应国家对于公立医院坚持公益性的要求

医改明确要求，建立以公益性质和运行效率为核心的公立医院绩效考核体系。《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》也明确指出：公立医院在核定的薪酬总量内进行自主分配，体现岗位差异，兼顾学科平衡，做到多劳多得、优绩优酬。医务人员薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩。

以收支结余为基础的核算模式很可能导致过度医疗行为，因为医生在诊疗活动中居于主导地位，由于专业知识的缺乏和信息的不对称，患者在对诊疗方案的选择上，往往更多依赖医生的建议做出决定。一旦与医药收入挂钩，医生就有可能利用其专业优势、信息优势，向患者提供不必要的用药、检查等服务，以谋取经济利益，刺激医药费用不合理上涨，甚至影响医疗质量和安全，使医院背离公益性。

（二）不能适应公立医院自身发展的要求

以收支结余为基础的核算方式，与收入挂钩紧密，而与工作质量、工作效率、满意度等指标关联度较小，重收入、轻质量，难以反映医务人员工作的技术难度和风险程度等因素，既不利于体现医务人员的价值，也不利于医疗技术水平的提高。对于收入与支出发生是否合理，也缺乏相应的考核监督机制。

二、绩效考核分配模式探析

（一）基本原理

RBRVS评估系统是上世纪80年代哈佛大学研究的用来合理支付医师服务费用的考评体系。通过比较医生服务中投入的各类资源要素成本的高低来计算每次服务的相对值，并结合服务量和服务费用总预算，算出每项诊疗(收费)服务项目的医师劳务费。

RBRVS将绩效与医务人员的技术难度、劳动强度、风险程度和工作量相结合，不再与药品、耗材、检查等收入挂钩，来建立医务人员的绩效量化评估标准，并落实到每个诊疗项目。将RBRVS应用于医院绩效考评，能够更好的体现医护人员的价值，充分调动其积极性，促进医院健康发展。

平衡计分卡（BSC）是由罗伯特·卡普兰和大卫·诺顿1992年创建的一种能够将组织的无形资产转化为真实价值的有效工具。它从财务、客户、内部流程、学习和成长四个不同层面对组织的绩效进行评价。

作为一种综合评价方法，BSC能够更为客观、科学、全面地评定医院和科室的绩效。四个层面指标的选择可以结合上级卫生主管部门的要求和医院发展的重要方面来确定，通过关键指标的考核，达到提高质量、安全、服务和合理控制费用的目的，满足新一轮医改政策既强调重视公益性，又要求提高运营效率的总体要求。

（二）核算方法

1.医疗人员

（1）专业技术绩效：参照美国医师费制度，设定各医疗项目点数（即RBRVS），点数设定依据为各医疗服务项目作业时间、作业风险、医师参与程度、医院或科室鼓励发展项目等因素；各医疗项目绩效＝本医疗项目点数×当月工作量/（∑各医疗项目点数×当月工作量）×当月全院绩效总额预算数。

（2）科室可控成本结余：根据历史数据核算各科室可控成本（用人成本、耗材、办公费用等各科室可自行管控的项目）占同期科室医疗收入比率，作为科室可控成本费率目标值。

（3）临床科室绩效核算。A.分别计算各医疗组专业技术绩效，汇总后即为科室总绩效。B.依据各科室当月医疗收入金额×各科室可控成本费率－各科室本期实际发生成本，将结余（不足）部分按固定百分比归属科室负担，再按各组所创造医疗收入比例分配至该组。C.各医疗组本期绩效=专业技术绩效＋可控成本结余（不足）额。D.依据各医疗组执行医疗项目的数量核算医疗组及科室绩效；再进行院级、科级、组内考核（科、组考核在二级分配中落实）。

2.护理人员

病区护理人员的工作主要来自医师的医嘱，因此执行医嘱、加强患者的身心护理，是其最重要的职能，所以护理绩效的来源，着重于病人数和病人严重程度。护理绩效由服务量绩效、护理操作绩效、病区成本管理绩效三部分组成。

（1）服务量绩效：根据该病区每月住院科别床日数、入院、出院人次核算，与科室收支结余无关。

（2）护理操作绩效：根据由护理人员依专业判断决定给予服务次数的项目（如抽痰、导尿、灌食、给氧等），核算各病区护理操作绩效。

（3）病区可控成本管理绩效，与医疗人员计算方法相同。

3.医技人员

医技科室绩效主要来自该部门提供服务的项目与数量。对于检验科、放射、病理科等耗用卫生材料较多的科室，增加耗材成本的节约奖励，以鼓励科室针对重要的成本加以管控。

（三）考核方法

绩效分配数额确定后，按照“平衡计分卡”的原理，设置以药占比、百元医疗收入消耗卫生材料占比、患者均次费用、平均住院日等指标作为财务维度；以病人满意度、医疗投诉、纠纷赔偿、差错事故等指标作为客户维度；以临床路径管理、病案管理、医保质量管理、医疗安全不良事件报告等指标作为内部流程维度；以重点学科建设、科研教学、医德医风考核、员工学习进步等指标作为学习和成长维度，构建综合考核指标体系。根据对每个指标相对重要性给出的判断，制定适宜的权重分值，计算出各科室的考核分数。

医院将按照RBRVS原理计算的各科绩效数额，乘以按“平衡计分卡”原理设置的综合考核体系得出的考核分数，即为该科室最终的绩效分配数额。

三、建议

绩效考核分配并非单纯的算奖金、发奖金，它所体现的是医院的发展战略，通过绩效分配的经济杠杆和导向作用，引导和督促科室逐步实现医院长远发展目标。为了确保相关工作顺利开展，建议聘请专业咨询公司提供服务，通过事前充分访谈，结合医院实际制定切实可行的方案，包括RBRVS点数的确定等等，量身定制，提供个性化服务，并协助科室制定二级分配方案。医院还可设置运营管理部，培养专科经营助理，协助医院及科室开展精细化管理，使临床科室主任在科室行政管理上，能以最少的时间，发挥最大的管理功能。