不同术后干预方法治疗中重度宫腔粘连的临床研究

卢书芳 闫秀玲 孙晓娜

(中国平煤神马集团总医院妇科，河南省平顶山市 467000)

宫腔粘连(intrauterine adhesion，IUA)是指由各种原因导致子宫内膜损伤的一种妇科疾病，可引起月经异常、周期性盆腔疼痛及继发性不孕[1]。宫腔镜下IUA切除术(transcervical resection of adhesion，TCRA)是直视下有针对性地分离或切除宫腔粘连，是治疗IUA的首选方法[2]。中重度IUA往往存在较高的粘连复发风险[3]，如何减少IUA术后的复发率是临床医师一直研究和探索的问题。本文比较不同术后干预方法在治疗中重度IUA患者中的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2017年1月1日至2017年12月1日在我院行TCRA术治疗的中重度IUA患者59例，其中宫腔中度粘连37例，重度粘连22例。纳入标准：(1)符合中重度IUA诊断标准[4]；(2)既往月经正常；(3)无其他导致不孕的并发症；(4)无卵巢性、垂体性或下丘脑性闭经；(5)无心血管疾病、糖尿病、肝病、血栓性疾病等，无雌孕激素及米索前列醇使用禁忌。按术后处理方法分为Foley球囊组16例、几丁糖组22例与防粘连膜组21例，其中Foley球囊组年龄(29.55±3.20)岁，子宫内膜厚度(3.52±1.55)cm；中度IUA 10例，重度IUA 6例；宫腔操作次数<3次7例，宫腔操作次数>3次9例。几丁糖组年龄(26.00±4.43)岁，子宫内膜厚度(3.27±1.34)cm；中度IUA 14例，重度IUA 8例；宫腔操作次数<3次13例，宫腔操作次数>3次9例。防粘连膜组年龄(26.73±4.26)岁，子宫内膜厚度(3.43±1.46)cm；中度IUA 13例，重度IUA 8例；宫腔操作次数<3次10例，宫腔操作次数>3次11例。三组患者年龄、子宫内膜厚度、IUA病变程度、宫腔操作次数等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者完善术前检查，手术时机为月经干净后2～7 d，闭经患者手术时机不受限制。术前阴道擦洗3 d，术前1 d晚上8点阴道填塞米索前列醇片0.4 mg以软化宫颈。患者取膀胱截石位，在静脉复合麻醉下行TCRA术治疗，尽量恢复宫腔倒三角状态，双侧输卵管开口可见。(1)Foley球囊组：术后剪去Foley球囊导尿管前段多余部分，于B超监护下置入宫腔中部，球囊注入生理盐水3～4 mL，保留5 d后拔除。(2)几丁糖组：术后首先宫腔注入医用几丁糖凝胶2 mL，然后予以宫内放置1～3 mL Foley球囊导尿管5 d，拔除Foley球囊导尿管时再次宫腔注入医用几丁糖凝胶2 mL。(3)防粘连膜组：术后患者宫腔置入防粘连膜(美国强生公司，7.6 cm×10.2 cm/片)，若宫颈管粘连，可覆盖宫颈管。所有患者术后给予抗生素常规预防感染，并于术后第1天开始口服补佳乐片4 mg/d，连续服用21 d，后10 d加服黄体酮胶囊200 mg/d，并于月经来潮第5天或停药7 d无月经来潮时，开始服用下1个周期，连续使用3个月经周期。

1.3 随访及疗效评价 患者于术后1个月及3个月复查宫腔镜，评估治疗效果。疗效评价标准：宫腔镜下宫腔形态正常或基本正常，双侧输卵管开口可见为治愈；IUA分级下降为好转；IUA分级术前术后无差别或加重为无效。治疗有效率=(治愈+好转)例数/总例数×100%。

2 结 果

术后1个月及3个月，三组患者疗效比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，其中几丁糖组与防粘连膜组术后1个月及3个月的治疗有效率均高于Foley球囊组(均P<0.05)，而几丁糖组与防粘连膜组术后1个月及3个月的治疗有效率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1、表2。

表1 术后1个月三组患者治疗有效率比较 [n(%)]

表2 术后3个月三组患者治疗有效率比较 [n(%)]

3 讨 论

IUA的治疗原则是恢复宫腔正常形态，恢复子宫内膜功能。IUA术后的高复发率是影响IUA治疗效果的主要问题，中重度IUA复发率可达50%，严重影响患者预后[5]。目前临床上以药物促进子宫内膜增长及物理屏障抑制宫腔再粘连作为预防IUA术后粘连复发的主要方法[6]。雌激素可使残存子宫内膜增长，避免纤维化，既可防止粘连再形成，又可恢复子宫正常内环境。有研究显示[7]，TCRA术后口服雌激素可有效预防IUA复发，但不同剂量雌激素间疗效差异无统计学意义，说明雌激素剂量并不明显影响其临床疗效，且大剂量激素治疗可能引起肝功异常、诱发血栓栓塞性疾病、增加子宫或乳腺肿瘤性疾病的发病率。由于中重度IUA患者术后再粘连率高，单一应用雌激素疗效欠佳，传统方法是TCRA术后采用口服雌激素联合宫腔放置宫内节育器进行预防，但是节育器隔离作用弱，有引起无菌性炎症的风险，现已被Foley球囊导尿管、几丁糖、防粘连膜等方法所替代。

Foley球囊导尿管常用于TCRA术后，其操作简单，注入生理盐水后可扩张宫腔，较节育器屏障面积大，对细胞生长起到一定的支架作用。医用几丁糖具有促进上皮细胞增殖、抑制纤维细胞生长、减少组织粘连的特性，可预防术后宫腔再粘连，改善月经量[8]。通过加压推注，医用几丁糖可广泛分布于宫腔，有利于巩固分离效果，但几丁糖为凝胶，易于流出宫颈口，因此本研究在术后宫腔注入医用几丁糖凝胶后，予以宫内放置1～3 mL Foley球囊导尿管，以阻止几丁糖凝胶流出，拔除Foley球囊导尿管时再次宫腔注入医用几丁糖凝胶，提高了几丁糖的治疗效果。防粘连膜是一种被美国食品和药品管理局批准用于防止术后粘连的产品，防粘连膜于术后8 d可在组织表面形成一层连续的胶状保护膜，将防粘连膜置入宫腔可降低TCRA术后宫腔粘连复发率及改善月经情况[9]。本研究结果显示，几丁糖组与防粘连膜组术后1个月及3个月的治疗有效率均高于Foley球囊组(均P<0.05)，说明TCRA术后采用医用几丁糖凝胶及防粘连膜治疗中重度IUA的效果明显优于Foley球囊导尿管，其原因可能为Foley球囊导尿管注水量及放置时间均无统一标准，且个体差异较大，有引起感染的风险，不利于子宫内膜修复，故术后单纯宫腔置入Foley球囊导尿管疗效欠佳。而几丁糖组与防粘连膜组术后1个月及3个月的治疗有效率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，可能与本研究样本量小、观察时间短有关。而不同方法对IUA术后患者妊娠率的影响仍需进一步研究探讨。

综上所述，中重度IUA患者TCRA术后采用医用几丁糖+Foley球囊导尿管与采用防粘连膜均可有效预防术后再粘连。放置医用几丁糖联合Foley球囊导尿管，操作稍繁琐，住院时间较长，而防粘连膜价格相对高昂，可根据患者具体情况，在患者知情同意的情况下选择合适的方法。