超声骨刀联合富血小板纤维蛋白在闭合式上颌窦底提升术中的应用

刘朝阳, 唐璟，唐祎

(长江大学第二临床医学院 荆州市中心医院口腔科，湖北 荆州 434020)

在临床上，种植牙已然成为牙齿缺损患者首选治疗方法，但是，由于患者牙槽骨严重吸收或者上颌窦发生气化等原因，导致上颌后牙区在进行种植牙手术过程中受到残余牙槽骨高度不足方面的限制[1,2]。为了解决这一问题，最常用的方法即为上颌窦底提升术，也称之为侧壁开窗术，这一方法采用球钻对上颌窦颊侧骨壁进行磨除，磨除之后对窦底黏膜进行上抬，这一方法能够获得较大的提升空间[3]，但是，往往会导致上颌窦黏膜破裂。临床上传统手术往往采用锤子敲击进行上颌窦底的提升，患者术中会感到十分惊恐，尤其在需要大力敲打的过程中，患者头部往往感受到震荡，精神高度紧张。患者上颌窦黏膜破裂，术中、术后反应较为严重，严重影响到患者的日常生活。随着现代科技的飞速发展，超声骨刀切割技术已经逐渐成熟，采用电压超声频率微震荡刀头进行骨组织的切割，能够较为有效的保护软组织，患者术中出血少，手术视野清晰[4,5]。同时，富血小板纤维蛋白 (platelet rich fibrin，PRF)作为新一代血小板浓缩制品，富含血小板、各种细胞因子、抗炎因子和修复介质，能够有效促进组织愈合。下面，笔者选取2018年1月至2018年12月我院行闭合式上颌窦底提升术患者50例作为研究对象，探讨超声骨刀联合富血小板纤维蛋白在闭合式上颌窦底提升术中的临床应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2018年12月我院行闭合式上颌窦底提升术患者50例作为研究对象，患者纳入标准[6,7]：需要进行闭合式上颌窦底提升术的患者；上颌磨牙或是前磨牙单颗缺失要求进行种植修复；CBCT 测量显示剩余牙槽骨高度 (residual bone high，RBH) 为 4～8mm，无明显水平向缺损；患者无严重牙周疾病、炎症以及其他病变；术前均进行常规生化检查，无其他系统性疾病；排除重度吸烟、夜磨牙以及不能控制的口腔不良习惯的患者；患者自愿参与研究，并签署相关知情同意书。按照随机数字表法将其分为研究组(25例)及对照组(25例)。研究组中男16例，女9例，年龄(22.9±4.3)岁，残余骨高度(4.21±0.93)mm。对照组中男14例，女11例，年龄(22.2±4.4)岁；残余骨高度(4.14±0.84)mm。经统计学分析，研究组与对照组在年龄、性别、残余骨高度等方面无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1)术前检查 2组患者术前均要进行CBCT检查，测量患者种植区上颌窦底的高度以及牙槽骨的宽度，对患者上颌窦是否存在炎症、牙槽骨密度以及邻近组织等情况进行评估，根据患者的实际情况选择合适长度、合适直径的种植体。

2)APRF凝胶的制备 在患者进行手术的之前，经静脉采血，置于无抗凝剂的玻璃管中，经过1500r/min离心14min，可将血液样本分为上中下3层，即为贫血小板血( platelet poor plasma，PPP)、 APRF凝胶、红细胞碎片 (red blood cells，RBCs )。弃去上层及下层部分，可以得到APRF凝胶。将所制备出的凝胶采用无菌纱布吸干，其主要目的在于释放内在血清，同时，通过挤压塑形制备出具有相应形态、弹性以及韧性的凝胶。

3)手术操作 ①对照组：进行常规消毒铺巾，对于缺牙区进行局部浸润麻醉之后，切开翻瓣，充分暴露上颌窦颊侧骨壁。采用球钻磨开骨壁并进行移除，将上颌窦黏膜暴露，进行剥离提升。进行种植窝洞制备并将相应的骨代替材料送入提升区域。同时，进行种植体的植入，植入之后，进行常规缝合，检查患者鼻腔有无渗血。②研究组：进行常规消毒铺巾，对于缺牙区进行局部浸润麻醉之后，采用超声骨刀从上颌缺牙区牙槽嵴顶, 由远心向近心切开, 剥离软组织瓣, 暴露牙槽嵴，在上颌窦牙槽嵴顶进行种植窝预备，将上颌窦黏膜暴露，进行剥离提升。根据患者的实际情况，通过种植窝洞将制备成团块状的APRF放入到窦底黏膜之下，并将相应的骨代替材料送入提升区域，同时，进行种植体的植入，植入之后，进行常规缝合，检查患者鼻腔有无渗血。

以上2组患者术后均给予抗生素治疗5～7d，每天进行复方氯己定含漱，嘱咐患者禁烟禁酒，勿用力撸鼻涕或是鼓气，避免强烈运动。在术后第1、3、7、14天，患者复诊检查。

1.3 观察指标

采用视觉模拟量表(VAS)于术后第1、3、7、14天对患者的疼痛程度进行评价；对在术后第1、3、7、14天患者服用止痛药布洛芬的剂量进行记录；应用简明健康测量量表(SF-36)评价患者的生活质量[8,9]。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 2组患者术后疼痛及上颌窦黏膜破裂发生情况比较

研究组术后第1、3、7天疼痛评分明显低于对照组(P<0.05)，但术后第14天2组患者疼痛评分差异无统计学意义(P>0.05)。研究组上颌窦黏膜破裂率为4%，对照组上颌窦黏膜破裂率为24%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 2组患者止痛药服用剂量比较

研究组术后第1、3、7天止痛药服用剂量明显低于对照组(P<0.05)；术后第14天2组患者止痛药服用剂量差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表1 2组患者术后疼痛及上颌窦黏膜破裂发生情况比较

表2 2组患者止痛药服用剂量比较

2.3 2组患者生活质量评分比较

研究组患者生理功能、情感职能、社会功能、身体疼痛、活动、精神健康和总体健康评分均明显高于对照组(P<0.05)，表明研究组患者生活质量好于对照组，见表3。

表3 2组患者生活质量评分比较

3 讨论

上颌后牙缺牙区往往会因为骨量不足或者骨质不佳限制种植体的植入，进而影响到种植体植入成功率，其主要原因有[10,11]：患者先天性骨量缺少，导致患者上颌窦窦底位置较低，或上颌窦气化作用导致窦腔逐渐变大，下面的牙槽骨高度降低；患者牙周炎导致牙槽骨被吸收，或是拔牙后后牙槽窝为得到充分清理，导致炎性肉芽组织被破坏，牙槽骨被破坏。现阶段，临床上对于上颌后牙区上颌窦底到牙槽骨骨嵴顶高度不足的患者，往往采用上颌窦底黏膜提升术。

上颌窦底黏膜提升术的手术方法主要有开放式与闭合式2种，患者上颌窦被提升之后，进行自体骨或是骨代替品的植入，进而促进种植体周围新骨的形成，产生骨结合。Sumers等[12]通过研究发现，采用闭合式上颌窦底提升术，在上颌窦牙槽嵴顶进行种植窝预备，不仅仅可以让上颌窦黏膜得到提升。同时还可以进行骨扩张挤压，创伤性小，保留更多地骨组织，提高种植体植入的初期稳定性[13]。但是，这一方法需要操作者技巧熟练，只能采用盲眼的操作方法，仅仅凭借感觉，而且是在距离上颌窦1～2mm的地方进行敲击，患者往往会产生恐惧，极易导致黏膜穿孔而致手术失败。

与传统球钻相比，超声骨刀的摆动幅度相对来说较小，垂直方向在20～60μm，水平方向在60～200μm，这一摆动是肉眼无法观察到的，将超声骨刀应用于上颌窦底提升术中，能够显著缩短患者手术时间，同时改善患者术中的感觉。研究结果显示，研究组术后第1、3、7天患者疼痛评分明显低于对照组(P<0.05)；术后第14天2组患者疼痛评分差异无统计学意义(P>0.05)。研究组术后第1、3、7天患者服用止痛药剂量明显低于对照组(P<0.05)，术后第14天2组止痛药服用剂量差异无统计学意义(P>0.05)，进一步说明采用超声骨刀进行治疗，其术后疼痛感大大降低。Reiser 等发现上颌窦内提升若达到4～5mm或更高时，穿孔率为24%，当穿孔直径小于 2mm 时，临床医师难以察觉，若是在此时进行骨移植材料的放置，将会导致移植材料的感染。研究表明，采用APRF进行上颌窦底提升空间的不足，采用超声骨刀联合富血小板纤维蛋白不仅仅能够填充相应空间，同时还能够弥补血凝块强度与数量的不足，保护上颌窦黏膜，降低上颌窦黏膜破裂率[14,15]，研究组上颌窦黏膜破裂率为4%，对照组上颌窦黏膜破裂为24%，差异有统计学意义(P<0.05),研究组生活质量各项评分均高于对照组(P<0.05)，与以上研究结果一致。

综上所述，超声骨刀联合富血小板纤维蛋白在闭合式上颌窦底提升术中的应用效果可靠，能够有效降低患者术后不适感，降低上颌窦黏膜破裂率，提高患者生活质量，有利于患者预后，值得在临床上推广使用。