血液灌流对急性重症有机磷中毒的疗效分析

朱 华 黄官武 叶 成 许作芬 王 敏

急性有机磷中毒（AOPP）是发展中国家的一个重大卫生安全问题。有机磷农药（OP）可经呼吸道吸入、皮肤接触、口服等途径进入体内，抑制胆碱酯酶，导致体内乙酰胆碱大量蓄积，进而产生以胆碱能兴奋为主要表现的中毒症状，严重者可因呼吸衰竭、昏迷而死亡。全世界每年大约有200000～250000人死于有机磷农药中毒[1～2]，其死亡原因多为急性期的胆碱能危象和迟发的中间综合征（IS）。治疗AOPP的药物有抗胆碱药（阿托品、长托宁等）和胆碱酯酶复活药（解磷定类），但这些药物的治疗存在剂量大、副作用多等问题。血液灌流（HP）是1970年用于临床治疗AOPP的有效手段，其原理是借助固体吸附剂去除有毒物质，净化血液，促进患者的康复[3]。本研究对我院急诊科近5年收住的病例进行回顾性分析，探讨HP对重症AOPP患者血浆胆碱酯酶（PChE）活性、血糖高低、全身性感染相关性器官功能衰竭评分（SOFA）的影响，以期为临床应用提供理论基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我科2014年3月-2018年9月收住的AOPP病例56例。患者均为口服OP（敌敌畏、乐果、氧乐果和甲胺磷等），患者均有典型临床症状，如神志不清或昏迷，伴有出汗、瞳孔极度缩小、全身肌束震颤、呼吸困难、肺部啰音、心跳缓慢，心律失常、血压下降及PChE活性降低至30%以下。排除标准：伴有严重慢性病者（高血压、糖尿病等）；对HP装置过敏；凝血系统疾病；临床资料不完整者。56例患者分为HP组和非HP组。HP组21例，女12例，年龄（34.9±11.3）岁；非HP组35例，女19例，年龄（38.2±15.3）岁。

1.2 方法 两组患者均接受AOPP常规治疗，包括患者去除受污染的衣服、反复进行洗胃和留置胃管，并服用活性炭和泻药；在早期阶段，给予患者抗胆碱药，胆碱酯酶复活药和综合治疗，包括纠正酸碱失衡，控制感染和机械通气。在常规治疗的基础上，HP组患者在中毒3 h内接受HP治疗。通过双腔中心静脉导管和锁骨下静脉导管建立血管通路，将血液灌流机和血液灌流装置以150 mL/min的速度逐渐增加至200 mL/min处理2 h。灌流过程中用肝素抗凝，使用盐水进行回血操作。HP每天进行一次，持续3天。

1.3 观察指标 收集患者入院时和治疗后24 h、48 h、72 h的PChE活性、血糖、血常规、肝肾功能、GCS评分，计算各时间段SOFA评分，比较两组差异。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件进行分析。计量数据采用student-t检验、分类资料采用卡方检验和Fisher精确检验比较组间差异。各变量间的关系采用相关分析和线性回归分析。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者入院时临床资料比较 56例患者入院时的临床资料见表1。两组患者性别、年龄、入院时血糖水平、PChE活性和SOFA评分差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组患者入院时临床资料比较（x±s）

2.2 两组患者胆碱酯酶活性比较 治疗后，两组患者PChE活性第1天均有一定程度下降，均于第2天起开始恢复，且HP组患者PChE活性恢复情况明显好于非HP组（P＜0.01），见表2。

2.3 两组患者血糖水平比较 治疗后两组患者血糖水平均明显下降，但两组各时间点血糖水平差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表2 两组患者治疗后PChE活性比较（x±s,U/L）

表3 两组患者治疗后血糖水平比较（x±s,mmol/L）

2.4 两组患者SOFA评分比较 治疗后，两组患者的SOFA评分均有所下降。与非HP组相比，HP组下降更为明显，其中，治疗后48 h、72 h差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01），见表4。

表4 两组患者治疗后SOFA评分比较（x±s,分）

2.5 两组患者住院天数及致死率比较 HP组患者住院天数为（7.5±2.9）天，非HP组住院天数为（10.7±3.6）天，HP组明显少于非HP组（t=3.4526，P＜0.01）。HP组有1例（5%）死亡，死亡原因为口服大量甲胺磷，急性呼吸循环衰竭而亡，非HP组未有患者死亡。

3 讨 论

我国是农业大国，有机磷农药应用广泛，较易获得且又不易有效控制，导致AOPP常有发生。有机磷是胆碱酯酶抑制剂，可导致体内乙酰胆碱蓄积，引起中枢、呼吸和循环等系统功能紊乱，严重者可引起胆碱能危象、呼吸衰竭、脑水肿，乃至死亡。文献报导，有机磷中毒的致死率达10%～20%[4]。

AOPP的常规治疗包括洗胃、纠正酸碱失衡、控制感染、呼吸道通畅，必要时可行预防性气管插管，加强监测并维持生命特征稳定等。目前，AOPP的主要药物是胆碱酯酶复活药（解磷定、氯解磷定等）和抗胆碱能药物（阿托品、长托林等）。胆碱酯酶复活药由于难以透过血脑屏障，对AOPP导致的神经系统症状（如中枢呼吸衰竭等）没有明显的治疗作用，对中间综合征亦疗效有限。抗胆碱药有更多的副作用，如精神模糊、昏迷和抽搐等，且其对M样作用有显著影响，但却不能缓解N样作用[5]。血液灌流可通过体外循环和固体吸附剂去除有毒物质，净化血液。Guo L等[6]研究发现，血液灌注装置不仅能吸收血液中游离的有机磷，而且能去除与蛋白质或脂类结合的有机磷，明显缩短胆碱酯酶活性恢复时间，显著降低中间综合征发生率和致死率，提高治愈率。

PChE常用来诊断AOPP并判断药物治疗的疗效。中毒的严重性往往与PChE的减少程度相关。众多研究报导，低PChE水平与致死率、预后差和住院时间长相关[7]。在azzi ENG等[8]进行的一项回顾性研究中，对超过30年的606名患者进行了评估，并报告低PChE水平是长期住院的一个指标。PChE活性是用于评判有机磷农药中毒程度的重要指标。本研究结果显示，患者经HP治疗后，第48 h、72 h PChE活性回升较非HP组更为明显（P＜0.01），提示HP治疗有助于PChE活性的恢复。AOPP患者交感神经兴奋，血糖水平升高，因此，血糖水平也是反映AOPP严重程度的重要指标之一。本研究结果显示，两组患者治疗后血糖浓度与治疗前相比均有所降低，但两组疗效差异无统计学意义。

SOFA评分最早于1994年由ESICM（European Society of Intensive Care Medicine）学者在巴黎提出[9]，主要用于评价脓毒血症患者器官功能衰竭的程度，后来在非感染相关的脏器衰竭评估中亦有重要临床意义，与患者的预后存在相关性。本研究结果显示，两组患者治疗后，SOFA评分均有所下降，且HP组患者下降更为显著（P＜0.05），提示HP治疗更有利于对患者脏器的保护和恢复。住院时间结果也显示，HP治疗的患者住院时间明显短于非HP组（P＜0.01）。

总之，常规治疗基础上进行HP能明显改善重度AOPP的 PChE活力和SOFA评分，降低OP对脏器的功能损害，缩短了住院时间，改善患者预后。