潘速跃：重点解读中国重症脑血管病诊治指导规范（第一版）

文/图《中国医药科学》 费 菲

心脑血管病已超过恶性肿瘤成为全球第一大死亡原因，在我国，脑血管病也已超过缺血性心脏病，成为死亡和成人残疾的首要病因。尽管不同类型的脑血管病预后不同，但疾病的严重程度是患者预后的决定性因素。未经治疗大面积半球脑梗死（LHI）神经功能恶化及病死率高达40% ～80%，但经过积极的药物和手术治疗，或伴有脑水肿的大面积缺血性脑卒中的病死率也不容乐观，达到20% ～30%。即使抢救成功，大部分患者仍难免遗留严重的神经功能障碍。因此，为降低我国重症脑血管病的致残率和病死率，迫切需要总结国内外已有的研究结果，结合我国的临床实际，建立中国重症脑血管病诊疗指导规范。2019 年5 月，国家卫生健康委员会脑卒中防治工程委员会《中国重症脑血管病诊疗指导规范》（第一版）正式发布。

2017 年5 月19 日，在中国脑卒中大会暨第七届全国心脑血管病论坛上，国家卫生健康委脑卒中防治专委会重症脑血管病专业委员会成立，南方医院神经内科潘速跃主任以全票当选主任委员，并获国家卫计委脑卒中防治工程委员会颁发的“突出贡献专家奖”。日前，本刊特邀《中国重症脑血管病诊疗指导规范》（下简称“指导规范”）的主编和撰写者之一、南方医科大学南方医院神经内科主任潘速跃教授对指导规范进行了重点解读。

潘速跃教授首先介绍了《中国重症脑血管病诊疗指导规范》（第一版）的撰写过程。2017 年5 月，国家卫生健康委脑卒中防治专委会重症脑血管病专业委员会主任委员潘速跃教授代表专委会接收了撰写指导规范的任务。2017 年8 月10 日，国家卫生健康委脑防委重症脑血管病专委会召开主任委员及副主任委员网络会议。2018 年1 月，指导规范大纲完成。2018 年8 月20 日，安排专家负责“指导规范”的撰写工作。2018 年10 月8 日，收回大部分专家初稿，进行整理、沟通工作，并进一步明确 “指导规范”书写注意事项。2018年11 月30 日，初稿完成，召开第一次碰头会，对初稿进行讨论，确定框架，并进行修改。2019 年1月，第二轮修改完成。2019 年3 月，第三轮修改完成；2019 年4 月，“指导规范”定稿并拟印刷成册。2019年5 月，历时两年完成的“中国重症脑血管病诊治指导规范”在中国脑卒中大会上正式发布。

指导规范内容“划重点”解读

潘速跃教授介绍，《中国重症脑血管病诊疗指导规范》（第一版）共有226 页，总计18 万字。主要分为重症脑血管病的综合管理、专科管理和质控要求三个部分。在综合管理部分，涵盖了气道管理、体温管理、血压管理、液体管理、深静脉血栓（DVT）预防、镇静和镇痛、应激性溃疡的预防、营养支持、医院获得性感染预防和早期康复治疗等内容。专科管理部分包括渗透性治疗、手术治疗和癫痫防治。质控要求部分包括神经重症监护病房建设要求和质控指标。指导规范的书写格式主要包括指导规范、证据和指南、流程和总结表等四部分。

接下来，潘教授分析梳理了重症脑血管病的规范化诊治流程，并针对几项重点内容进行了具体解读。

首先，“指导规范”将质控要求分为三大类：一、结构质控：高级卒中中心要求设置标准的神经重症监护室（NCU），开设床位≥8 张；卒中防治中心要求为设置开放式NCU，需要有1 ～2 名经培训的神经重症医师。二、过程质控：包括早期肠内营养、深静脉血栓形成的监测和预防、医院感染的相关指标和早期康复治疗等。三、结果质控：主要是开展预后随访和监测病情严重程度校正的死亡率。

□潘速跃：对于大面积脑梗死的手术治疗时机的把握十分重要

其次，根据不同的诊疗阶段进行了明确规范：明确需要全程（接诊时、急性期和稳定期）遵循的规范：①气道管理[无缺氧时不常规吸氧；管理目标：氧饱和度≥95%，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）在正常范围]；②癫痫防治[不常规进行药物预防，有高危因素的蛛网膜下腔出血（SAH）可考虑预防，不能解释的意识障碍应行脑电监测，出现癫痫时可使用抗癫痫药物]。

接诊时需要遵循的规范有：①测血糖（纠正低血糖）；②血管开通治疗（判断是否有静脉溶栓、机械取栓或桥接治疗指征）。

接诊时和急性期需要遵循的规范有：①血压管理：避免低血压，纠正过高血压，静脉降压药首选乌拉地尔、拉贝洛尔和尼卡地平（尚未完全止血的脑出血，伴颅高压的脑卒中慎用尼卡地平）；②有无手术指征[评估和监测病情变化，判断有无手术指征（经过严格选择的重症脑血管病患者可以从手术中获益，手术获益与手术方式相关；各卒中中心应根据各自医院的条件制定重症脑血管病的手术适应证、手术方式和监测流程）]；③渗透性药物使用[判断有无渗透性药物的使用指征（渗透性治疗：不推荐常规使用，脑疝时应立即使用）]。

急性期需要遵循的规范有：①体温管理（体温＞37.5℃时，应寻找病因，纠正病因和启动降温措施，避免寒颤）；②血糖管理（血糖＞10.0mmol/L 时使用胰岛素，目标：7.8 ～10.0mmol/L，避免低血糖）；③H2RAs或PPIs 的使用（不推荐常规使用，有应激性溃疡的高危因素时建议使用，耐受肠内营养或危险因素解除时停用）④镇痛与镇静（每日常规行疼痛和躁动监测，需要镇静者的镇静目标为RASS：-2 ～0 或SAS：3 ～4或健侧BIS： 60 ～80）

急性期和稳定期需要遵循的规范有：①血容量管理：维持等血容量：使用晶体液为复苏或维持液体，避免使用低渗液体或含糖液体，液体起始用量：25 ～30mL/（kg·d）；②深静脉血栓（DVT）预防：所有肢体运动减少或制动无深静脉血栓形成的患者均应行深静脉血栓预防；③营养支持：营养风险评估，24h ～48h 内启动肠内营养，补充足量蛋白，需要者及时行鼻胃管、鼻肠管或胃造瘘（未涉及部分可参考《神经系统疾病营养支持操作规范共识（2011）》）；④感染预防：手卫生、口腔护理、床位抬高、预防误吸、避免过度镇痛或镇静、减少不必要的组胺H2受体拮抗剂（H2RAs）与质子泵抑制剂（PPIs）使用、胸部物理治疗和严格无菌操作等；⑤早期康复治疗：病情稳定的患者应早期主动或被动运动，不能主动运动的患者行神经肌肉电刺激治疗。

重症脑血管病应激性溃疡，如何预防？

潘速跃教授继而对重症脑血管病应激性溃疡的预防、渗透性治疗和外科手术治疗进行了重点介绍。应激性溃疡是指机体在各类严重创伤、危重疾病或严重心理疾病等应激状态下，发生的急性胃黏膜糜烂、溃疡等病变，严重可出现消化道出血、穿孔，可使原有疾病加重和恶化，增加病死率。胃镜下显示胃黏膜糜烂、隐性出血（隐血试验阳性）、显性出血（呕血或胃液见新鲜出血）和有临床意义的出血。有临床意义的消化道出血指的是在显性出血后24 小时内出现下列之一：①收缩压下降20mmHg；②心率升高超过20 次/分；③坐位测量收缩压下降＞10mmHg；④血红素下降大于2.0g/L 和需要输血。

对于重症脑血管病应激性溃疡的预防的建议是：重症脑血管病患者不主张常规使用H2RAs 或PPIs 预防应激性溃疡，而应根据患者应激性溃疡的危险因素综合考虑。建议有以下危险因素时进行药物预防：主要危险因素有一个危险因素；次要危险因素具有二个危险因素，也允许临床医师根据患者病情综合考虑。主要危险因素为机械通气超过48 小时；凝血功能障碍；昏迷[格拉斯哥昏迷量表评分（GCS） ＜9]；胃十二指肠溃疡或上消化道出血病史；急性肾功能衰竭或肾替代治疗；急性肝功能衰竭或肝硬化病史；休克。次要危险因素为双联抗血小板、抗血小板联合抗凝、抗血小板联合非甾体类消炎药（NSAIDS）或潜血阳性超过3天。建议当患者可以耐受肠内营养时，可以停用或不使用预防药物；当患者应激性溃疡的危险因素解除或患者病情已经稳定时，应该停用预防药物。

潘速跃教授表示，“在列举证据时，我们回答了三个方面的问题：一是为什么不应常规进行药物预防；二是重症脑血管病的应激性溃疡和危险因素的研究；三是肠内营养和应激性溃疡预防的研究的总结。”

针对重症脑血管病应激性溃疡的危险因素，“指导规范”回顾了普通重症、脑血管病和双抗治疗患者的相关研究和文献。最后对肠内营养对应激性溃疡的发生和预防的影响进行了分析。

对应激性溃疡相关研究和指南或共识的总结，我们可以看到，其中有两个指南提出在肠内营养耐受时建议停用应激性溃疡的预防药物，一是2018 年我国应激性溃疡防治专家组的指南，二是美国Orlando 区域医疗中心的指南。

斯坦福大学医院（Stanford Hospital and Clinics）2015 年针对ICU 患者的指南中，把以下因素列为应激性溃疡的主要危险因素：机械通气＞48 小时；凝血功能障碍；脑外伤，格拉斯哥昏迷量表评分（GCS）＜10；烧伤面积＞35%；重症外伤，损伤程度评分≥16；脊髓损伤；部分肝切除；实体器官移植围手术期；双抗。次要危险因素如下：脓毒症；住ICU时间超过7天；潜血阳性＞6 天；大剂量激素（甲强龙＞50mg/天）。

2017 年Orlando 区域医疗中心针对ICU 患者将以下因素列为应激性溃疡的主要危险因素：机械通气＞48 小时；未予肠内营养；凝血功能障碍；低灌注（休克或脏器功能障碍）；大剂量激素（氢化考的松250mg 或同量）；烧伤面积＞20%。次要危险因素如下：上消化道出血或溃疡病史；同时使用NSAIDs 或激素。停药时机为耐受肠内营养；危险因素解除。2017 年Barletta JF.针对神经重症患者提出，应激性溃疡的主要危险因素为昏迷（GCS ＜9）；机械通气；肾替代治疗；凝血功能障碍和肝病。

中国应激性溃疡防治专家组2018 年针对ICU患者的指南提出，应激性溃疡的主要危险因素为机械通气＞48 小时或接受体外生命支持；凝血功能障碍或服用抗凝/ 抗血小板药物；消化道溃疡或出血病史；严重颅脑、颈脊髓外伤；严重烧伤（烧伤面积＞30%）；严重创伤、多发伤；各种困难、复杂的手术；急性肾功能衰竭或接受肾脏替代治疗；慢性肝脏疾病或急性肝功能衰竭；急性呼吸窘迫综合征（ARDs）；休克或持续低血压；脓毒症；心脑血管意外；严重心理应激，如精神创伤等。次要危险因素为ICU 住院时间＞1 周；隐血阳性＞3 天；大剂量使用糖皮质激素；合并使用非甾体类抗炎药。停药时机为病情稳定，可耐受肠内营养或已进食；临床症状开始好转或转入普通病房。

本指导规范把重症脑血管病应激性溃疡的危险因素分为主要危险因素和次要危险因素，主要危险因素为机械通气＞48 小时；凝血功能障碍（国际标准化比值INR ＞1.5 或血小板＜50×109/L 或活化部分凝血活酶时间（APTT）＞正常值2 倍）；昏迷（GCS 评分＜9）；胃十二指肠溃疡或上消化道出血病史；急性肾衰竭或肾脏替代治疗（RRT），急性肝功能衰竭或肝硬化病史和休克。次要危险因素为双联抗血小板、抗血小板+抗凝、抗血小板+NSAIDs、潜血阳性＞3 天。临床医师可根据患者的危险因素及具体情况选择是否进行应激隆溃疡的药物性预防。停药时机为可耐受肠内营养；危险因素解除；病情稳定。

渗透性治疗该何时用？

潘速跃教授介绍，渗透性治疗的应用可分为三种情况：在脑疝时、颅高压和脑水肿时。

一、渗透性治疗在脑疝时的应用

渗透性治疗是脑疝的挽救性治疗措施，一旦发生脑疝应立即使用甘露醇或高渗盐。渗透性治疗是脑疝的临时性治疗措施，在使用渗透性治疗的同时应判断是否需要手术治疗；如果不采取手术治疗，应根据患者临床、影像、现有治疗及效果等综合考虑是否需要联合采取其他治疗措施，如抬高床头（注意将患者头部保持居中位）、保持正常体温、镇痛镇静、过度换气、巴比妥昏迷和低温治疗等。发生脑疝时，建议渗透性治疗药物的使用方法是：20%甘露醇0.5 ～1.0 g/kg，加压静注；23.4%的高渗盐30mL 或60mL，可以重复或联合使用。需要强调的是，在使用渗透性治疗时，需要考虑下一步应进行何种治疗，如是否需要手术治疗，及低温治疗、镇静或巴比妥昏迷等。

二、渗透性治疗在颅高压时的应用

潘速跃教授教授介绍，目前来看，渗透性治疗能降低颅内压（ICP）的证据是比较充分的，但并无改善预后的可靠证据。渗透性治疗可以在ICP 监测下实施，启动渗透性治疗的时机应根据颅内压水平，同时结合患者的临床、影像、多模式脑监护和患者病情的动态变化进行综合考虑。与此同时，“指导规范”也针对有颅压监测的情况和没有颅压监测的情况分别提出了建议。

首先，在有颅压监测的情况下，除了监测颅压也要考虑患者的临床、影像等多种情况。目前并无统一的ICP 干预阈值，但在新研究发表之前，本规范建议ICP低于15mmHg 时不需要启动渗透性治疗，而颅压大于25mmHg 因与预后不良密切相关，应该启动渗透性治疗，而ICP 在15 ～25mmHg，建议要结合临床、影像、多模式脑监护和患者病情的动态变化综合考虑。

其次，无ICP 监测者应根据患者的症状、影像和多模式脑监护等综合考虑，尤其是要关注患者病情的动态变化，当重症脑血管病患者因脑组织肿胀导致病情进行性加重，如GCS 运动评分下降2 分，影像显示有明显中线移位等情况时，可以启动渗透性治疗。渗透性治疗是颅高压治疗的一部份，应根据患者的情况采取各种脑水肿和颅高压的治疗措施。

三、渗透性治疗在脑水肿时的应用

不推荐渗透性治疗用于预防脑水肿和颅高压。不推荐将渗透性药物用于治疗单纯的脑水肿，渗透性治疗仅推荐用于因脑水肿引起的颅高压和脑疝。

大面积脑梗死的手术治疗评估流程

对于大面积脑梗死的手术治疗而言，治疗时机的把握非常重要。大面积脑梗死的恶性病程及时手术可以改善预后，在脑疝发生之后再行外科手术相对时机偏晚，在脑疝前开展手术治疗的效果可能更好。如何把握好手术治疗时机？采用危险因素分层的方法或许具有更强的实际操作性，因此，“指导规范”提出了大面积脑梗死恶性病程的风险评估和处理流程建议。具体如下：如为NIHSS 评分≥10 分的患者,要判断两种情况，一是患者是否颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞，二是梗死面积是否大于大脑中动脉供血区的50%，如果符合这两个条件，则继续判断；如果具有以下4 种情况之一属于高危因素：一是GCS 评分≤13分，伴有中线明显移位或脑干受压；二是起病6 小时内头颅CT 显示低密度灶＞MCA 区的1/2 或低灌注区＞MCA 区2/3；三是起病6 小时内磁共振DWI 高信号提及＞82mL 或14 小时DWI ＞145mL；四是同时伴有大脑前动脉或/和大脑后动脉大面积梗死。如果具有以上这些情况之一属于高危因素，建议紧急与脑外科医生进行沟通，讨论是否手术。如果不具有以上情况之一，建议要在NCU 里进行监测观察，等待患者度过水肿高峰期，建议每小时评估一次病情，同时建议与脑外科医生事先沟通好患者手术时机，与家属沟通病情的可能变化及相应措施、手术的预后和了解家属对残疾的接受程度等。在患者病情的观察过程中如果患者出现意识水平的下降；NIHSS1a 评分增加≥1 分，可以考虑手术治疗，但需要与脑外科医生进行沟通。

大面积脑梗死的手术治疗的预后与手术方法和技巧等多因素密切相关，因此推荐各卒中中心应根据各自医院的情况制定个体化的重症脑血管病手术治疗适应症和判断流程。

潘速跃教授总结，中国重症脑血管病诊治指导规范（第一版）可能会存在很多问题，虽然我们的专家们投入极大的热情进行了认真的撰写和多次修改，但难免还存在一些有争议的问题。他说：“指导规范撰写的原则是，对于没有明确改善预后的证据，可用可不用的治疗手段，我们选择尽少推荐。总的来说，有指导规范总比没有好，我们后续将在第一版的基础上，根据新的研究结果继续改进。希望在指导规范发布后大家能多提宝贵意见，我们也会在全国进行一轮巡讲，今年初步已经安排了4 场巡讲，今后一段时间陆续会推出更多的巡讲安排，欢迎大家关注。”

专家小传

潘速跃，教授，主任医师，博士生导师，广东省首批医学领军人才，南方医院神经内科主任。现任中华医学会神经病学分会委员，国家卫生健康委脑防委重症脑血管病专委会主任委员，中国医师协会神经科医师分会神经重症专委会副主任委员、广东省医学会神经病学分会主任委员，中华医学会肠内肠外营养分会神经疾病学组组长，国际脑血管病杂志副主编。

1987 年毕业于第一军医大学，获学士学位；1990年毕业于第一军医大学，获硕士学位，导师为杨文俊教授；2000 年毕业于中山医科大学，获博士学位，导师为刘焯霖教授； 2001 年至2003 年在中国预防医学科学院从事博士后研究，师从侯运德院士。

自2004 年南方医院任神经内科主任以来，以神经危重症、神经疑难病和脑血管病三个方向为科室重点发展方向，带领科室全体员工立足临床，抓科室发展，经过十余载的努力，取得一定成绩。2005 年8 月在神经内科建立了封闭式神经重症监护病房，2009 年7 月，牵头成立了广东省医学会神经病学分会神经急危重症学组，这是国内首批成立的神经重症学术团体。2012 年科室获“广东省临床重点专科”，2015 年科室获“中国最佳临床学科评估排行榜（北大版）第九名”，2016 年获第九届中国健康总评榜“最受欢迎特色专科”，并成为国家卫计委脑损伤质控评价中心广东省分中心，2017 年科室在全国脑血管病百强医院排名19 名，2018 年成为广东省神经危重症转化医学创新平台和广东省高水平临床重点专科。

南方医院神经内科创建于1962 年，1982 年被高教部批准为硕士学位授予点，2000 年获博士学位授予权。是广东省神经病学专业的两个博士点之一，现为博士后流动站，是《国际脑血管病杂志》的主办单位，在国内学术界享有一定的声誉。现有床位62 张，其中NICU8 张，普通病房58 张。主系列人员27 人，其中博士19 人，高级职称8 人，中级职称6 人，博士导师1 人，硕士导师6 人。

潘速跃教授负责科室神经重症监护病房的日常工作，主持科室疑难病例讨论，在神经危重症和神经疑难病的诊治方面具有丰富的经验，擅长大面积脑梗塞、重症脑出血、缺血缺氧性脑病、癫痫持续状态、恶性颅高压、重症颅内感染等神经危重症的诊治，在神经遗传病、神经代谢和中毒性疾病、疑难性神经免疫和感染性疾病的诊治方面也很有造诣。他多年致力于神经危重症的临床和基础研究，主要研究方向为：（1）神经危重症的脑功能评估和监护；（2）脑水肿的发生机制和干预研究。主持包括国家自然科学基金等课题10 项，以通迅作者或第一作者发表SCI 论文81 篇。