伴有病理性骨折的股骨远端恶性骨巨细胞瘤假体置换术并发症多中心研究

周钰珉 吕鸿伟 魏峰 耿磊 王臻 赵立明 叶招明 吴苏稼 张国川 郭世炳 徐明

骨巨细胞瘤(giant cell tumor，GCT)是具有局部侵袭性的原发性髓内骨肿瘤[1]，主要累积长骨间骺区，尤其是膝关节周围，占全身各部位的66%[2]，GCT首选治疗手段为外科手术，单纯刮除手术肿瘤常复发，若采用瘤段切除＋肿瘤型人工关节置换进行保肢手术治疗，虽治疗彻底，但常会引起相应并发症，如感染、周围骨折、无菌性假体松动等，术后辅助治疗的应用有助于减少并发症的发生，保持高水平的肢体功能[3-4]。本研究回顾性分析GCT肿瘤切除＋术后肿瘤型人工关节置换术，相关并发症及治疗方法报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2002年1月至2015年5月西京医院等7所医院收治的80例股骨下端GCT患者。纳入标准：Campanacci放射影像学分级Ⅲ级；刮除植骨后多次复发；有病理骨折伴或不伴有畸形；恶性程度高；患者要求并同意安装假体。其中男42例，女38例，平均年龄(40.5±13.2)岁。

1.2 方法

1.2.1 手术治疗 采用瘤段切除＋肿瘤型人工关节置换进行保肢手术治疗，手术部位：左股骨37例，右股骨43例；首发患者53例，复发患者27例，复发患者中18例首次行刮除植骨术，9例首次行刮除植骨＋钢板内固定术，5例第二次行刮除植骨＋钢板内固定术；无病理骨折患者39例，存在骨折但无移位35例，移位骨折6例；平均体积为(128.30±117.98)cm3。

1.2.2 术后康复 术后患者常规抗凝，术后1～3 d内，保持肢体的抬高，使用膝关节固定器，并保持制动，只允许肌肉进行等长收缩。术后3 d至第2周，开始承受重量，使用水泥假体固定关节，防止膝关节屈曲，同时加强肌肉的等长运动。术后2～6周，结合术后伤口的愈合程度，配合膝关节肢具，开始膝关节活动屈曲(一旦患者能用伸膝支具固定，就取掉膝关节的固定)。术后超过6周，开始积极的屈伸膝练习，增加肌肉力量。术后12周，开始蹲踞练习。

1.2.3 随访 术后随访，观察术后并发症的发生情况。回顾X射线肢体侧位X线片和胸片，根据矢状位X线摄影技术和关键点测量X线片相关参数；根据国际肌肉骨骼肿瘤学会(MSTS)评分系统对患者进行功能评分：下肢功能评分包括6个部分：肢体疼痛，自我感觉，功能活动，步行能力，支具使用和步态改变。24～30分为优，18～23分为良，12～17分为中，＜12分为差。

1.2.4 统计学分析 应用SPSS 19.0统计软件统计软件进行数据分析。应用寿命表法(Life Tables)计算假体生存率，假体翻修或截肢定义为失败事件。计数资料对比采用χ2检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 GCT股骨远端保肢术后并发症 对42例男性和38例女性进行了为期20～168个月的随访。随访42例，失访38例，其中18例出现假体松动(表1)。统计学分析：患者性别、年龄、职业、假体类型、截骨长度、有无病理骨折及正位股骨与假体力线偏倚角度对假体松动无明显影响；力线偏倚角与假体松动的原因密切相关，其中发生松动的患者矢状位片股骨与假体力线有明显偏倚角度，平均(5.47±2.22)°。2例发生骨折，原因均是后期骨量减少导致。4例出现局部感染，感染的时间分别是2个月、3年、4年、8年，3例细菌培养结果均为阳性，3例进行了假体保留清创术治疗，1例进行了二期翻修术。

2.2 假体生存时间 假体的3年存活率为90.5%，为38人。5年存活率为66.7%，为28人，中位存活时间为9.23年(图1)。

2.3 患者术后膝关节功能MSTS评分占比 共随访患者27例，平均得分26.5分，最低分13分，此27例随访患者为术后1年肺转移患者，其中24～30分19例，18～23分4例，12～17分4例，12分以下0例(表2)。

表1 GCT股骨远端保肢术后并发症(n)

表2 患者术后膝关节功能MSTS 评分占比

图1 42例GTC患者假体生存时间

3 讨论

3.1 GCT股骨远端保肢术后并发症分析 对于患者自身术后长期制动无法下床、老年患者长期使用糖皮质激素、不良的生活习惯(长期泡浓茶、抽烟、咖啡、甜食等)以及合并的某些内分泌疾病等[5]，这些患者都会出现严重的骨质疏松。研究发现若患者术前骨质疏松严重，则又是GCT瘤段切除+肿瘤型人工关节置换术的相对禁忌证[6-7]。本研究中骨折2例，在骨折后进行相关骨密度测量，X线随访，钙磷代谢等相关数据的监测，均提示患者存在骨量明显减少，所以对于这种假体周围性骨折的预防，改善骨密度减少和骨量流失尤为关键。本研究中，对存在骨质疏松的患者常规口服钙剂、阿仑膦酸钠等二磷酸盐类药物，并早期开展了系统的康复锻炼，结果表明，后期恢复情况良好，缩短了平均住院天数。除此之外，我们认为临床医师需根据每位患者的不同情况及时合理的更改康复训练计划。同时国外有研究表明[8-9]，疼痛是人工关节置换后假体无菌性松动首先的表现，医生可以通过仔细的检查加以判断假体是否松动。故此我们推断，在膝关节人工关节置换术后，疼痛肿胀与术后康复存在关联，间接影响了后期的骨质质量等。另一方面，我们认为骨质质量、骨密度等的降低还会增加患者一定部位的疼痛及不适感(如麻木、感觉异常)，进而影响到了康复的进程，形成一个恶性循环。因此对于这类患者制定一个标准化的康复方案十分重要。

人工关节置换术后最严重的并发症之一是假体周围感染，肿瘤型膝关节假体周围10%感染发生率明显高于普通膝关节置换术感染率1.1%～4.6%[10-11]，其可能与手术时间更长、瘤体切除时软组织切除范围广、创面大有关。相关研究报道，保肢术后感染危险因素包括免疫抑制、糖尿病、营养不良、肥胖、吸烟、手术时间超过2.5 h、尿路感染等[12]，而Luis Pulido[13]等研究显示感染最常见的病原体是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，约65%(41/63)的感染发生在术后1年内。本研究中，感染发病时间分别是2个月、3年、4年、8年，50%发生在3年后的延迟深部感染，我们发现发生感染的患者术后早期康复均依从性差，如过早弃拐负重，理疗配合欠佳等。术后感染治疗目的是清除感染，最大可能恢复关节功能。常用方法包括抗生素应用；彻底清创，保留假体；清创，一期或二期假体再置换等，其中二期翻修术是假体感染治疗的最有效手段[14]。

3.2 局限性 本研究随访时间为20～168个月，样本丢失量过多，数据来自多中心的汇总，导致许多数据的欠缺和差异性，有待进一步弥补；虽然本文对于并发症进行了相关治疗讨论，引入了康复理念，但是缺乏个体化的参考方案，需要在后期临床不断弥补。