吻合器痔上黏膜C形切除钉合术治疗Ⅲ、Ⅳ期痔的疗效观察

冯静娟　向锋　程健　苟晔荔

【摘要】 目的：探討吻合器痔上黏膜C形切除钉合术治疗Ⅲ、Ⅳ期痔的临床效果。方法：选取本院2016年4-12月住院择期手术的Ⅲ、Ⅳ期痔的患者124例作为研究对象，按照随机数字表法将其分为观察组和对照组，各62例。观察组采用吻合器痔上黏膜C形切除钉合术治疗，对照组采用吻合器痔上黏膜环切术治疗，比较两组的临床疗效、术中出血量、吻合口缝扎止血针数、术后并发症发生及复发情况。结果：观察组术中出血量、吻合口缝扎止血针数均明显少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组术后吻合口出血和狭窄发生情况比较，差异均有统计学意义（字2=4.133、5.210，P=0.042、0.022）;但两组术后疼痛、肛门坠胀、尿潴留、急便感发生情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组总有效率均为100%，两组临床疗效比较差异均无统计学意义（P>0.05）。经过1年随访，观察组有6例复发，对照组有4例，两组复发情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：吻合器痔上黏膜C形切除钉合术与吻合器痔上黏膜环切术治疗Ⅲ、Ⅳ期痔的效果相当，但吻合器痔上黏膜C形切除钉合术具有明显减少术中术后出血及无吻合口狭窄的优势。

【关键词】 痔; 吻合器痔上黏膜环切术; C形切除术

Efficacy of C Shaped Resection of Hemorrhoids with Stapler in the Treatment of Stage Ⅲ and Ⅳ Hemorrhoids/FENG Jingjuan，XIANG Feng，CHENG Jian，et al.//Medical Innovation of China，2019，16（01）：0-065

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effect of C shaped resection of hemorrhoids with stapler in the treatment of stage Ⅲ and Ⅳ hemorrhoids.Method：A total of 124 patients with stage Ⅲ and Ⅳ hemorrhoids who were hospitalized for elective operation in our hospital from April to December 2016 were selected as the research objects.According to the random number table method，they were divided into observation group and control group，62 cases in each group.The observation group was treated with C shaped resection of hemorrhoids with stapler，the control group was treated with procedure for prolapse and hemorrhoids.The clinical efficacy，intraoperative bleeding volume，number of anastomotic suture needles，occurrence of complications and recurrence between the two groups were compared.Result：The intraoperative bleeding volume and number of anastomotic suture needles in the observation group were significantly less than those in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.There were significant differences in the occurrence of postoperative anastomotic bleeding and stenosis between the two groups（字2=4.133，5.210;P=0.042，0.022）;but there were no significant differences in the occurrence of postoperative pain，anal distention，urinary retention and fecal urgency between the two groups（P>0.05）.The total effective rate of two groups were 100%，the effect of two groups had no significant differences（P>0.05）.After follow-up one year，there were 6 cases of recurrence in the observation group and 4 cases in the control group.There was no significant difference in recurrence between the two groups（P>0.05）.Conclusion：C shaped resection of hemorrhoids with stapler and procedure for prolapse and hemorrhoids have similar effects in the treatment of stage Ⅲ and Ⅳ hemorrhoids.However，C shaped resection of hemorrhoids with stapler can significantly reduce the risk of intraoperative and postoperative bleeding and no anastomotic stenosis.

【Key words】 Hemorrhoids; Procedure for prolapse and hemorrhoids; C shaped excision

First-authors address：Sichuan Academy of Medical Sciences and Sichuan Provincial Peoples Hospital，Chengdu 610072，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.01.016

吻合器痔上黏膜环切术（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）应用于临床近三十年来，成为目前临床应用较为广泛的手术方式之一[1]，具有疼痛较轻、恢复时间短等优势[2]，但是仍然存在一些并发症令人困扰，如术后持续性疼痛、急便感、术中及术后出血、吻合口狭窄等常见并发症及直肠阴道瘘、盆腔感染等严重并发症[3]。近年来，在肯定PPH手术优势的基础上，学者们对此术式进行了进一步的研究改进，以降低术后并发症和复发率，如选择性痔上黏膜吻合术（tissue selecting therapy stapler，TST）选择性切除即部分切除痔上黏膜，降低了术后并发症[4-5]，但是临床应用中发现采用TST的双开环或三开环的方式切除组织较少，提升效果欠佳。因此，笔者在借鉴PPH、TST、自制挡板治疗痔病的基础上采用大C形切除钉合痔上黏膜的方法治疗Ⅲ、Ⅳ期痔[6-7]，并与PPH进行了对照观察，旨在探讨更加优化的治疗方式，降低并发症，为临床治疗提供参考依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2016年4-12月住院择期手术的Ⅲ、Ⅳ期痔的患者124例作为研究对象，纳入标准：（1）均符合Ⅲ、Ⅳ期内痔诊断标准，参照中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中华中医药学会肛肠病专业委员会、中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会《痔临床诊治指南》（2006版）痔诊断标准[8];（2）年龄均在18～75岁;（3）所有患者均知晓本次研究并签署知情同意书。排除标准：（1）合并其他肛肠疾病如肛周脓肿、肛瘘、炎症性肠病及肿瘤疾病;（2）妊娠期或哺乳期;（3）合并心脑血管、肝、肾或血液系统等严重原发性疾病;（4）病例资料不全。按照随机数字表法将其分为观察组和对照组，各62例。本研究已经医院伦理学委员会批准。

1.2 方法 观察组采用吻合器痔上黏膜C形切除钉合术治疗，对照组采用吻合器痔上黏膜环切术治疗。两组麻醉均采用腰硬联合麻醉方式，手术体位取膀胱截石位，常规消毒铺巾。两组均采用同一种吻合器，但观察组使用的肛门撑开器是将TST使用的双开环肛门撑开器进行了改进，将两个挡板中的任一个予以剪除，保留一个挡板，宽约1 cm，呈大C形。扩肛后，将肛门撑开器放入肛内，取出内芯，固定肛门撑开器，挡板一般位于截石位6点位置，在齿状线上3 cm左右，从挡板左侧约7点位开始做黏膜下荷包缝合，顺时针方向止于挡板右侧约5点位，置入吻合器，将荷包收紧后打结，用带线器將缝线从吻合器侧孔拉出，旋紧吻合器并击发，取出吻合器，切断经过挡板的黏膜桥，结扎残端防止出血，检查吻合口，如有出血给予2-0可吸收线缝扎止血，然后纳入肛门撑开器内芯后再取出肛门撑开器，肛内放入凡士林纱条，包扎固定，术毕。对照组采用PPH常规肛门撑开器，按照PPH的标准操作规范，参照文献实施手术[9]。

1.3 观察指标与判定标准 观察比较两组的临床疗效、术中出血量、吻合口缝扎止血针数及术后并发症发生情况，包括吻合口出血、尿潴留、急便感、吻合口狭窄（指检吻合口食指不能顺利通过）、术后疼痛[采用国际通用的视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分，VAS>5分]和肛门坠胀，以及随访1年后的复发情况。临床疗效的判定：参照中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组《痔临床诊治指南》（2006版）作为评价标准。痊愈为内痔的出血、脱出等症状和体征完全消失;显效为内痔出血、脱出等临床症状明显改善;有效为内痔出血、脱出等临床症状有一定程度好转;无效为内痔出血、脱出等临床症状和体征无改善或加重[8]。总有效=痊愈+显效+有效。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组男29例，女33例;平均年龄（46.45±14.62）岁;平均病程（6.97±4.07）年;Ⅲ期内痔41例，Ⅳ期内痔21例。对照组男26例，女36例;平均年龄（46.57±14.82）岁;平均病程（6.99±4.12）年;Ⅲ期内痔37例，Ⅳ期内痔25例。两组患者的性别、年龄、病程、内痔分期等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组术中出血量、吻合口缝扎止血针数比较 观察组术中出血量、吻合口缝扎止血针数均明显少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组术后并发症发生情况比较 观察组均无术后吻合口出血和狭窄情况发生;对照组有4例术后吻合口出血，5例吻合口狭窄。两组术后吻合口出血和狭窄发生情况比较，差异均有统计学意义（字2=4.133、5.210，P=0.042、0.022）。但两组术后疼痛、肛门坠胀、尿潴留、急便感发生情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.4 两组临床疗效及复发情况比较 两组临床疗效比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。经过1年随访，观察组6例复发，对照组4例，两组复发情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3 讨论

PPH术后并发症中以术中、术后出血、吻合口狭窄最为普遍，且严重影响患者的生活质量[10-12]。笔者采用的吻合器痔上黏膜C形切除钉合术的特点是继承了PPH悬吊、部分断流、微创等优点及TST术式减少术中、术后出血和防止吻合口狭窄优势，减少了术中、术后的出血，避免了PPH术后吻合口狭窄的可能性和TST术式切除组织较少、悬吊作用不足的缺点[13-14]。

本研究结果显示，观察组术中出血量、吻合口缝扎止血针数均明显少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），由于观察组在痔上黏膜C形切除钉合术后吻合口呈大C形，而不像PPH术后吻合口呈闭合性的环形，因此，钉合后吻合口的张力明显低于PPH术[15]，减少了吻合口术中和术后出血的发生率[16]，相应地也减少了术中缝扎止血的针数，对照组有4例术后吻合口出血发生，需要进行缝扎止血，考虑可能与环状吻合口张力较高或排便时环状吻合口所受压力较大有关，6点位置在排便时承受的压力最大，而观察组吻合口呈C形，在6点位置保留正常黏膜，明显降低排便过程对吻合口的压力，使直肠肛管顺应性更好，从而减少了术后出血、直肠狭窄等并发症的发生[17]。观察组均无术后吻合口出血和狭窄情况发生;对照组有4例术后吻合口出血，5例吻合口狭窄。两组术后吻合口出血和狭窄发生情况比较，差异均有统计学意义（字2=4.133、5.210，P=0.042、0.022）。考虑由于瘢痕形成、环状收缩等原因所引起，给予电刀切开松解环状吻合口。两组术后疼痛、肛门坠胀、尿潴留、急便感发生情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05），这可能与吻合器切除本身存在这些并发症有关[18]，而与切除组织多少关系不大[19]，笔者认为由于术中都需要切除痔上黏膜，切除多少虽有不同，但都是创伤性刺激，都会有炎性反应，都会牵拉刺激肠道及膀胱括约肌，因此，均有可能造成术后疼痛、肛门坠胀、尿潴留、急便感等并发症[20-21]，两组上述并发症发生情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组总有效率均为100%，治愈、显效和有效率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;经过1年随访，观察组有6例复发，对照组有4例，两组复发情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

综上所述，吻合器痔上黏膜C形切除术与吻合器痔上黏膜环切术治疗Ⅲ、Ⅳ期痔的效果相当，但吻合器痔上黏膜C形切除术具有明显减少术中、术后出血及无吻合口狭窄的优势，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2018-10-23） （本文編辑：李莹莹）