经皮椎体后凸成形术联合抗骨质疏松药物治疗伴有肋间痛的骨质疏松性胸椎压缩性骨折的短期疗效分析

单辉强 尹毅

（昆山市第一人民医院脊柱外科，江苏昆山 215300）

随着中国人口老龄化的到来，骨质疏松性椎体压缩性骨折的发病率逐年增加[1]。少数骨质疏松性胸椎压缩性骨折患者伴有肋间痛，并伴有骨折椎体的胸背痛症状，有时肋间痛比胸背痛更明显，给及时和正确的诊断带来一定困难[2]。本研究回顾性分析2014年6月至2018年1月收治的以肋间痛为首发症状的12例骨质疏松性胸椎压缩性骨折患者的临床资料，观察经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty,PKP）联合抗骨质疏松症药物治疗这些患者的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①年龄＞60岁；②无明显外伤史或仅有轻度外伤史；③胸背痛，仰卧位休息时减轻，坐位和行走时疼痛加剧；④责任椎相应棘突有压痛和叩击痛；⑤可以合并肋间痛症状，沿相应的肋间隙由后方向前一侧或双侧辐射致肋间痛，当咳嗽或深呼吸时疼痛加重；⑥X线片示一个或多个胸椎楔形变形或者扁平；⑦MRI示单个胸椎的新鲜骨折迹象，如水肿和出血，伤椎后壁完整，脊髓无明显受压；⑧骨矿物质密度和骨代谢测试明确患有骨质疏松症。

排除标准：①伴有下肢神经系统症状和体征（放射性疼痛、麻木和无力）者；②多节段胸椎新鲜骨折患者；③肋骨骨折患者；④带状疱疹患者；⑤胸部及肺部肿瘤患者；⑥肺部感染患者；⑦本次发病前曾有肋间痛者；⑧严重心肺功能障碍以及凝血功能障碍等疾病不能耐受PKP手术者。

1.2 一般资料

选择2014年6月至2018年1月收治的42例单发的骨质疏松性胸椎骨折患者作为研究对象，伴有肋间痛的12例为观察组，无肋间痛的30例为对照组。两组患者的性别、年龄和骨密度比较差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。观察组12例，责任椎为T5 1例，T6 1例，T7 2例，T8 3例，T9 2例，T10 2例，T11 1例；肋间痛均为单侧疼痛，左侧7例，右侧5例；8例肋间痛定位准确且与责任椎神经根体表定位相符，4例定位模糊，与骨折段神经根位置不一致。

1.3 手术方法

建立静脉通道，心电监护。患者取俯卧位且保持腹部悬空，在C型臂X线机透视下确定伤椎及其椎弓根体表投影，并做好标记。常规消毒铺单，1%利多卡因10 ml局部浸润麻醉标记处。患者均选择单侧穿刺。标记处做皮肤切口0.5 cm，选择正位透视椎弓根影外上缘处作为进针点（左侧10点钟方向，右侧2点钟方向），当穿刺针远端接近椎体后缘前方约3 mm处时，正位透视显示穿刺针远端不应穿过椎弓根内缘，拔出内芯，依次放置导针、扩张套管和工作套管建立工作通道。丝攻开路后，置入球囊膨胀复位椎体，椎体高度复位满意或球囊压力达到上限后，移除球囊并将骨水泥注入椎体内。骨水泥注入过程中透视观察其弥散情况以调整推注速度和注入角度，以防骨水泥渗漏。当骨水泥充填满意或当骨水泥渗漏到椎体后缘时停止注射。在骨水泥固化后，旋转工作套管并将其取出。透视下证实椎体中的骨水泥充分填充后敷料覆盖伤口，操作结束。术后24 h下床行走。术中应用的椎体扩张成型系统由上海凯利泰医疗有限公司提供。

抗骨质疏松治疗：唑来膦酸5 mg静滴1次、碳酸钙D3500 mg口服1日1次、骨化三醇0.15µg口服1日2次。术后复查X线片。

1.4 随访计划及观察指标

术后3、6、12个月及之后每年进行门诊随访。比较两组患者的病程、初次就诊到确诊时间和病椎压缩程度。病椎压缩率=病椎前缘高度/参考椎体前缘高度×100%；参考椎体前缘高度=（伤椎上位椎体前缘高度+伤椎下位椎体前缘高度）/2（如果相邻椎体有陈旧性椎体压缩性骨折则取相邻椎体的临近椎体测量）。分别对患者术前，术后1日、1个月、3个月时进行疼痛视觉模拟评分（visual analogue score,VAS）及Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index,ODI）评分。

1.5 统计学方法

使用SPSS 20.0软件进行统计学分析，计数资料采用百分比表示，计量资料采用均数±标准差表示。t检验用于比较计量资料，χ2检验用于比较计数资料，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均顺利完成手术，无一例出现症状性骨水泥渗漏。两组患者全部获得随访，随访时间为8～15个月，平均为（10.3±4.4）个月。两组均未发生感染、脊髓神经损伤或血管栓塞等并发症。观察组患者的病程时间和初次就诊到确诊时间更长，病椎压缩程度更高，两组之间比较差异具有统计学意义（P＜0.05，表1）。VAS评分（表2）：两组患者的术后1日、1个月和3个月的VAS评分均较术前有显著改善（P＜0.05）。两组间相比，观察组术后1天及1个月的VAS评分改善程度不如对照组明显（P＜0.05），而术后3个月的VAS评分比较，两组差异无统计学意义（P＞0.05）。ODI评分（表2）：两组患者的术后1日、1个月和3个月的ODI评分均较术前有显著改善（P＜0.05）。两组间比较，观察组术后1日及1个月的ODI评分改善程度不如对照组明显（P＜0.05），而术后3个月的ODI评分比较，两组差异无显著意义（P＞0.05）。观察组中10例患者术后1个月肋间痛完全消失；1例患者明显缓解，仍遗留轻度肋间痛，观察2个月后肋间痛消失；1例患者轻度缓解，仍遗留明显肋间痛，予以口服止痛药效果不明显，术后3个月行肋间神经阻滞后肋间痛明显缓解。观察组典型病例详见图1。

表1 两组患者一般情况比较

表2 两组患者手术前后VAS及ODI评分比较（±s，分）

表2 两组患者手术前后VAS及ODI评分比较（±s，分）

3 讨论

随着中国社会人口的老龄化，骨质疏松性椎体压缩性骨折的患者越来越多[3]，表现为无明显外伤或仅有轻度外伤作用下出现的胸腰部疼痛，常在负重活动时疼痛加剧[4]。局部疼痛是骨折最常见的临床表现之一，骨质疏松性椎体压缩性骨折还可能导致伤椎远处疼痛，并且远处疼痛的发生并不少见[5]。Miller等[6]报道，骨质疏松性椎体压缩性骨折合并远处疼痛的发生率＞60%。肋间痛是远处疼痛中发生率较高的一种[7]。

本研究发现，观察组患者的平均病程为（4.5±2.1）周，而对照组为（2.9±1.6）周，观察组患者初次就诊到确诊时间为（4.3±2.2）周，而对照组为（1.2±0.5）周。可见伴有肋间痛患者的病程时间和初次就诊到确诊时间区间更长，本研究认为主要是由于误诊引起的。本研究中观察组12例患者中多因肋间痛先后于呼吸内科、胸外科、心内科、皮肤科等科室多次就诊，疼痛未获得缓解后转至骨科确诊。该类患者常首先就诊于内科或胸外科，而不是骨科，容易导致首诊误诊、漏诊，有的甚至反复就诊于多个科室而未能确诊，造成患者的延误治疗。Cheng等[8]发现100例胸椎骨折患者中10例的疼痛部位不在骨折部位附近，位于骨折部位侧面的4例，疼痛远离骨折部位的5例，还有1例无痛觉。临床医师应重视这种疾病，特别是绝经较早的老年女性患者，应及时进行胸腰椎的X线片检查，必要时行MRI，做好鉴别诊断，并排除可能引起肋间痛的其他疾病（如肋骨骨折、肺部或胸膜炎症、肺结核、胸部或肺部肿瘤、带状疱疹、纵隔疾病、冠心病、消化系统疾病等），及时请相关科室会诊[9]。此外，本研究发现有肋间痛患者的病椎椎体压缩程度更高，可能是因为胸椎椎体压缩骨折到一定程度，椎体高度丢失到一定比例，椎间孔变窄，对椎旁神经纤维形成压迫，胸椎神经根受到刺激引起肋间神经放射痛[10-12]。

图1 患者，女，86岁，胸背痛伴明显肋间痛1个月，诊断为骨质疏松性T9椎体压缩性骨折，行PKP治疗，术后1个月复查胸背痛和肋间痛完全消失

本研究发现，PKP对于缓解肋间痛有很好的效果。观察组中10例患者术后1个月肋间痛完全消失，2例患者明显缓解，仍遗留轻度肋间痛，观察2个月后肋间痛消失。PKP止痛机制之一是骨水泥固化后骨折椎体的机械强度恢复和机械稳定性的重建[12]。PKP通过过伸体位复位和球囊扩张撑开使压缩的椎体恢复到一定高度，并注入骨水泥到椎体内。椎间隙和椎间孔狭窄得到一定程度的改善，肋间神经的压迫扭曲得以缓解，同时注入伤椎椎体内的骨水泥弥散分布到骨折的骨小梁中，骨折得到固定，椎体获得强化[13]。VAS评分：两组患者的术后1日、1个月和3个月的VAS评分均较术前有显著改善（P＜0.05）。两组间相比，观察组术后1天及1个月的VAS评分改善程度不如对照组明显（P＜0.05），可能与神经根出口处组织炎性渗出、粘连、反复刺激有关[14,15]，而术后3个月的VAS评分比较，两组差异无统计学意义（P＞0.05），这可能是因为经过较长时间恢复，肿胀的神经根消肿、功能逐渐恢复。然而也有文献报道，PKP对于缓解椎体压缩骨折合并肋间神经痛的效果并不是很确切，部分患者在术后疼痛未见明显改善，而是通过止痛药或是神经阻滞的方式改善疼痛[16-23]。由于椎体骨折引起肋间神经痛的机制尚未完全清楚，因此可能还需要更大样本量的研究来明晰PKP手术对缓解肋间神经痛的临床疗效。

综上，部分老年骨质疏松性胸椎压缩性骨折患者除明显胸背痛外同时伴有肋间痛，易发生误诊、漏诊，具有病程长、初次就诊到确诊时间长、病椎椎体压缩程度高的特点。PKP能有效缓解骨质疏松性胸椎压缩性骨折引起的胸背部疼痛及其并发的肋间痛。