足底跖腱膜炎合并Morton神经瘤1例

韩云毅 孙永青 赵大中 赵辉

（首都医科大学教学医院国家电网北京电力医院骨科，北京 100073）

足底跖腱膜炎多与跖腱膜损伤、过劳有关，少数患者无明确原因。Morton神经瘤又称为跖间神经瘤，是由趾总神经受到刺激或压迫等原因，以及神经本身引起的一系列病理变化而引发疼痛等症状的综合征[1]。两者均为足底前跖痛的常见原因，由于两者的常见发病部位、临床表现以及超声表现不同，典型病例容易诊断及鉴别。但临床上同时发病的病例国内外文献报道鲜见。现报道1例足底跖腱膜炎合并Morton神经瘤病例。

1 临床资料

患者，女，79岁，主因“发现左足底肿物4个月余”入院。患者4个月前无意中发现左足底肿物，约黄豆大小，触之疼痛，无其他不适。之后肿物逐渐增大，行走时感左足底部不适、疼痛加重，并偶有向左足外侧放射疼，推挤、按压时疼痛明显加重。病程中患者无明显足底外伤史，无麻木、肿胀，无跛行。入院查体：左足底未见明显皮肤隆起，左足底外侧第1跖骨处皮下可触及1个约1 cm×1 cm×1 cm肿物，质韧、活动性差、表面光滑、触痛明显、无放射痛；左足趾背伸时可触及一条索；左足底及足趾皮肤感觉无明显异常。外院超声检查示左足底腱膜偏前部局限性增厚，呈低回声，范围尚清，形态较规则，血流信号较丰富长屈肌腱肿胀，可见少许异常血流信号。入院初步诊断为左足底跖腱膜炎。复查超声检查示左足下软组织内可见两个低回声结节，大小为1.1 cm×0.5 cm、1.0 cm×0.6 cm，边界清，其内未见明显血流信号（图1）。完善检查后于局部麻醉下行手术治疗，先以左足底第1跖骨病变处为中心，纵行切开，剥离与跖腱膜粘连的皮肤，长约5.0 cm，宽约1.0 cm，见跖腱膜变性增厚、挛缩，注意保护血管神经束、长屈肌腱等组织，给予彻底松解并切除挛缩部分，屈伸趾无明显受限；再于左足底近横弓处做一纵行切口，长约1.5 cm，见跖腱膜变性增厚、挛缩，再次给予彻底松解并切除挛缩部分。术中切除组织送病理检查，结果示瘤样增生的纤维结缔组织和部分退变的、错构瘤样的神经成分，符合Morton神经瘤（图2）。术后随访6个月，患者左足底疼痛较术前明显减轻，治疗效果满意。

2 讨论

2.1 Morton神经瘤

Morton神经瘤又称为跖间神经瘤，是常见的跖骨痛的病因，病变常位于第3、4跖骨间，是由趾总神经受到刺激或压迫等原因，以及神经本身引起的一系列病理变化而引发疼痛等症状的综合征[1]。该病明显好发于女性，男女比例约1:4[2]，平均年龄50岁[3]，双侧同时出现病变占21%，病变多位于第3、4跖骨间（约66%），其次为第2、3跖骨间（约32%）和第4、5跖骨间（约2%）[3]，单侧多发病变者罕见[4]。目前病因尚不完全明确，慢性牵拉损伤和跖骨间挫伤所致炎性因子的慢性刺激、跖骨深横韧带的压迫以及神经缺血为常见原因[5]。疼痛为Morton神经瘤的最常见症状，多表现为沿着足底的尖锐、烧灼样疼痛，通常出现在第3、4跖趾关节周围，可放射至趾尖，疼痛剧烈者可出现足趾的运动功能障碍。穿着尖头鞋或高跟鞋可加重疼痛，揉捏按摩足底可缓解疼痛。临床检查可有跖骨间压痛，增大压力可诱发急性疼痛，并可发现局部肿物。若Mulder征（横足挤压征）阳性，即用手横向挤压跖骨后出现痛性和可触及的弹响感，则支持Morton神经瘤的诊断，该试验敏感性高达94%～98%[6-9]。Morton神经瘤常表现为跖骨深横韧带以远跖间神经的膨大性改变。肉眼可见Morton神经瘤呈梭形、晶莹的由白渐黄、质地偏软；镜下常表现为神经退化，神经外膜和血管内皮的玻璃样改变和神经周围纤维化[10,11]。

图1 超声检查示左侧足下软组织内可见可见两个低回声结节，大小为1.1 cm×0.5 cm、1.0 cm×0.6 cm，边界清，其内未见明显血流信号

图2 术中病例检查结果示瘤样增生的纤维结缔组织和部分退变的、错构瘤样的神经成分，符合Morton神经瘤

Morton神经瘤的治疗一般先采用保守治疗，包括穿矫形鞋，局部注射类固醇、A型肉毒毒素或酒精[12]。类固醇注射治疗对于病变较小者的长期效果较好[13]。还可采用射频、体外超声、激光治疗等[14]。保守治疗效果不佳或患者依从性差时可采用手术治疗，包括神经瘤切除、神经松解术，可通过背侧或足底入路进行，入路选择尚无定论[15]。

2.2 足底跖腱膜炎

足底跖腱膜炎常与跖腱膜损失、过劳有关，少数患者无明确原因。症状常表现为前跖部或中跖部的持续性钝痛，站立行走、活动后疼痛加重，休息、按摩理疗后可缓解。跖腱膜反复微损伤无菌性炎症刺激后可形成痛性结节。查体时局部可有压痛，足背伸可诱发疼痛，慢性足底跖腱膜炎患者可触及痛性结节或条索。治疗方面，足底跖腱膜炎的保守治疗可局部注射类固醇、A型肉毒毒素，冲击波治疗，中医针刀治疗，手术可行跖腱膜松解术。

2.3 两者的关系

上述两种疾病的常见发病部位、症状和查体有很大不同，可以较容易地通过临床表现进行诊断。而且两者在超声检查中也有不同表现：Morton神经瘤的超声检查多表现为结节边界清晰，多单发，内部回声以低回声为主，不伴有后方回声增强，横向挤压瘤体时低回声结节可上下移动，瘤体内血流信号增加[16]；足底跖腱膜炎由于局部长期慢性炎症刺激，筋膜组织水肿，其筋膜厚度增加，超声检查表现为患侧足底筋膜厚度显著大于健侧，厚度超过4～5 mm、回声减低，周围渗出水肿，急性期可探及血流信号[17]。

本例患者以足底痛性肿物入院，临床表现上倾向诊断为Morton神经瘤，外院超声检查示增厚的跖腱膜，本次入院超声检查示低回声结节。术中所见两处肿物均为跖腱膜局部变形增厚、挛缩。由于缺乏对Morton神经瘤的认识，临床上足底跖腱膜炎和Morton神经瘤同时发病的报道鲜见，故最初临床诊断并未考虑Morton神经瘤，而最终病理结果示瘤样增生的纤维结缔组织和部分退变的、错构瘤样的神经成分，考虑切除的肿物中即有纤维结缔组织，又有退化变性的神经组织，为长期足底牵拉损伤和炎性因子的反复刺激所致。

综上，足底跖腱膜炎和Morton神经瘤都是足底前跖痛的常见原因。典型的足底跖腱膜炎和Morton神经瘤的疼痛位置和性质以及表现均有所不同，通过认真查体可得出诊断，必要时可辅助超声检查予以鉴别。由于两种疾病的发病原因均为长期慢性损伤、炎性刺激所致，当患者以痛性结节为主要临床表现，疼痛位置和性质不确定时，应考虑两种疾病同时发病的可能。