克雅氏病的综合影像学表现及影像学特征文献复习

高长泰 ，陈国华 ，夏 爽 ，陈建梅 ，于小帆 ，李周乐 ，任建萍

（1. 武威职业学院附属中医院医学影像科，甘肃 武威 733000；2. 甘肃省疾病预防控制中心，甘肃 兰州 730020；3. 天津市第一中心医院放射科，天津 300192）

克雅氏病（Creutzfeldt-Jakob disease，CJD）是一种由朊蛋白引起的罕见的、 致死性的中枢神经系统退行性海绵状脑病[1]，是最常见的人类朊蛋白病，具有传染性和遗传性。 准确诊断CJD 非常重要，一方面可以及时采取措施避免朊病毒进一步传播，另一方面可以尽早对已排除CJD 的患者采取有效的治疗。 另外，本病主要临床特征排在首位的是认知障碍，表现为迅速进展性痴呆，全身出现肌阵挛，视力障碍、睡眠障碍也是较常见的症状，在临床诊断中易与阿尔茨海默病、额-颞叶痴呆、路易体痴呆、帕金森病、亨廷顿病、血管性痴呆等相关疾病误诊，耽误病情的控制及治疗。 为提高对本病的认识，笔者就确诊的1 例散发型CJD 患者临床及影像资料结合以往文献作回顾性分析，为该病的诊断提供影像学依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

女，70 岁，因“行动迟缓、异常步态 7 月”入院。 患者近 7月来无明显诱因出现行动缓慢，走路、起身均缓慢、不灵活，站立或行走时身体向左侧偏斜，伴四肢乏力，上述症状逐渐加重。 患者发病以来无发热、抽搐、晕厥，无头痛、头晕、耳鸣，无恶心、呕吐，无心慌、心悸，无肢体麻木，无摔伤，记忆力减退，无性格改变。3 月前至当地医院就诊，考虑脑血管病，给予阿司匹林、阿托伐他汀钙等药物治疗，症状无明显改善。 患者30 年前因子宫肌瘤行子宫切除术；有丙肝病史30 年，无高血压、糖尿病史。 其子女、配偶等家庭成员无类似表现。

入院查体：神智尚清晰，语言尚流利，地点定位不准，一般常识减退，记忆力减退，以近记忆为主；计算力减退；双侧瞳孔等大正圆，光反射灵敏，眼动充分无眼震，角膜反射存在，咀嚼肌对称有力、额纹对称，口角无偏斜，伸舌示齿居中，悬雍垂居中，双侧软腭抬举对称有力，咽反射可，耸肩转颈有力。 左下肢肌力5-级，余肢体肌力5 级，肌张力适中，双侧膝反射亢进，双侧肱二头肌、肱三头肌反射对称存在，浅深感觉对称存在，双侧指鼻实验、误指试验不准，双侧跟膝颈试验阳性，颈软，脑膜刺激征阴性。

1.2 影像学检查方法

1.2.1 CT 检查

CT 为 GE 64 排 128 层小宝石螺旋 CT（optimaCT660），扫描基线听眦线，扫描管电压120 kV，管电流280 mA，常规重建层厚5 mm， 层距5 mm， 薄层重建层厚1.25 mm， 层距1.25 mm，DFOV 25 cm。

1.2.2 MRI 检查

采用Siemens avanto 1.5T 超导型磁共振机，采用头颈复合交感线圈，扫描序列为常规SE T1WI （TR：550 ms，TE：8.7 ms）、TSE T2WI（TR：5 000 ms，TE 91 ms）、压脂 Flair（TR：9 000 ms，TE：92 ms， TI：2 500 ms）、 DWI（TR：3 600，TE：102 ms，b 值：1 000 s/mm2）、ADC 图、3D-TOF-MRA 以横轴位为主，辅以矢状及冠状位检查；增强扫描常规进行压脂；行多体素磁共振波谱扫描（MRS）。

1.3 图像分析及诊断

CT 图像传送至AW4.5 工作站进行后处理及观察，MRI图像在SyngoB19 工作站进行后处理及观察。所有图像均由2位从事影像诊断工作5 年以上有一定经验的高年资住院医师进行分析、诊断；会诊时由2 位从事影像诊断工作20 年的副主任医师进行。 CT 图像根据需要进行冠状位、矢状位等多平面重建（MPR）及薄层图像观察；MR 对血管进行分析、观察时，除了观察血管三维图像，还必须对原始容积扫描薄层图像进行逐层仔细观察分析，以减少三维图像伪影对诊断的影响。 多体素MRS 病变区与正常区进行比对。

2 结果

2.1 影像学检查结果

CT 示：右侧内囊前肢腔隙性脑梗塞灶，余未见明显异常改变（图 1，2）。

MRI：横轴位 T1WI（图 3）、横轴位 T2WI（图 4），除显示右侧内囊前肢腔隙性脑梗塞灶及脑白质脱髓鞘改变外，未见明显异常信号。 横轴位 Flair（图 5，6）示双侧额、颞、岛、枕、顶叶皮层呈条状稍高信号改变。横轴位DWI 序列（图7，8）示双侧额、颞、岛、枕、顶叶皮层呈条状高信号改变，表现为典型的“飘带征”或“花边征”；中央前回皮层不受累，可见典型的“中央前回回避现象”（图 8）。 与 Flair 比较（图 5，6），FLAIR 序列明显不如DWI 高信号明显。ADC 图（图9）显示大脑皮层病变区呈稍低信号 （扩散受限）。 磁共振增强扫描 （CE-MR）（图10）大脑皮层病变区未见强化。 MRS（图11）未见明显异常改变。 TOF-MRA 示脑动脉未见明显异常（图12）。

2.2 实验室检查

WBC：3.21×109L-1，尿、便常规正常，肝、肾功能、血糖、血脂、血钾、钠、氯、钙、磷均正常。HCV 抗体阳性，肝纤维化指标均正常；梅毒反应、HBsAg、抗链球菌溶血素O 抗体、类风湿因子均为阴性；红细胞沉降率、免疫球蛋白均正常。 肿瘤全套均阴性。 甲功、自身抗体未见异常。 行腰穿，脑脊液化验，常规、生化、培养未见异常，脑脊液自身免疫性抗体未见异常。后再次腰穿查脑脊液14-3-3 蛋白Westernblot 阳性。

2.3 脑电图检查

脑电图出现慢波背景，左、右额颞叶出现周期性尖波。

综合病史、临床表现、实验室检查、影像学检查及脑电图检查，排除脑血管病及脑血管性痴呆，诊断为散发性克雅氏病 （sporadic CJD，sCJD）。 查资料目前改变尚无有效治疗手段。 给予神经营养、活血化瘀等治疗，住院治疗15 d，症状好转不明显，患者自动出院。

图 1～12 女，70 岁，临床确诊为 sCJD。 图 1，2：横轴位 CT 平扫，未见明确异常改变。 图 3：横轴位 T1WI，未见明确异常信号。 图 4：横轴位 T2WI 未见明确异常信号。 图5，6：横轴位 Flair 示双侧额、颞、岛、枕、顶叶皮层呈条带状稍高信号改变（长箭）。 图7，8：横轴位DWI 序列，示双侧额、颞、岛、枕、顶叶皮层呈条状高信号改变，表现为典型的“飘带征”或“花边征”（长箭），图8 可见典型的“中央前回回避现象”（短箭头）。与图 5，6（FLAIR）比较，FLAIR 序列明显不如 DWI 高信号明显。 图 9：ADC 图显示大脑皮层病变区呈稍低信号（扩散受限）（长箭）。 图10：CE-MR 显示大脑皮层病变区未见强化。 图11：MRS 未见明显异常改变。 图12：TOF-MRA 示脑动脉未见明显异常。Figure 1～12. Female, 70 years old, clinically diagnosed as sCJD. Figure 1, 2: Axial CT scanning, normal. Figure 3: Axial T1WI, normal. Figure 4: Axial T2WI, normal. Figure 5, 6: Axial Flair, the “ribbon” shape higher signal(long arrows) was showed at the bilateral frontal lobe, temporal lobe, insula, occipital lobe and parietal cortex. Figure 7, 8: Axial DWI, a linear higher signal typically named “ribbons” or“lace” shape (long arrows) was showed at the bilateral frontal lobe, temporal lobe, insula, occipital lobe and parietal cortex. Figure 8 showed the phenomenon of precentral gyrus avoidance (short arrows). Figure 9: ADC, a slightly lower signal was showed at the lesion of the cerebral cortex (limited diffusion)(long arrows). Figure 10: Enhanced magnetic resonance imaging (CE-MR), no enhancement was found at the lesion of the cerebral cortex. Figure 11: MRS, no obvious abnormal changes were observed. Figure 12: TOF-MRA, normal.

3 讨论

3.1 CJD概述及诊断标准

CJD 是最常见的人类朊蛋白病，根据病因不同，临床上将CJD 分为4 种类型：sCJD、遗传型、医源型和变异型。 sCJD约占85%，遗传型CJD 约占5%～15%[2-3]。全世界每年sCJD 发病率约1/100 万，我国所发现的CJD 大部分为散发型[4]，发病年龄以50～70 岁的中老年人居多，男女均可发病。 我国sCJD患者的中位生存时间为 6.1 月，整体生存时间＜2 年[5]。

本病具体发病机制仍不很清楚，目前大多数人认为本病的病原体为传染性朊蛋白，可能是朊蛋白作为一种具有可调控的物质强制性地代替核酸，错误地指挥神经细胞合成新的传染性朊蛋白，导致神经细胞死亡[6]。

CJD 诊断一般采用1998 年WHO 建议诊断标准：①患者在两年内发生进行性痴呆；②出现肌阵挛、视力障碍、小脑症状、无动性缄默等4 项症状中2 项；③脑电图显示周期性同步放电的特征性改变或脑脊液中14-3-3 蛋白阳性。 患者具备以上3 项可诊断很可能；仅具备①、②，不具备③项，诊断为可能；脑活检发现海绵状态和PrPsc 为确诊的CJD[7]。 由于CJD 明确诊断需经脑活检及免疫组织病理学检查[8]，然而上述方法难以被大部分患者及家属接受。 因此敏感特异的、创伤小的其他检查方法成为该病的研究热点。 众多研究表明，脑脊液 （CSF）14-3-3 蛋白测定已成为临床诊断CJD 的重要指标之一[9]。正常情况下，脑脊液中不含14-3-3 蛋白，而在神经退行性病变，尤其是发生CJD 时，14-3-3 蛋白在CSF 中的含量显著升高。

3.2 CJD的影像学表现及特征

①CT 对CJD 的诊断价值有限，早期无明显异常，中后期可出现脑萎缩性改变，为非特异性脑萎缩。颅CT 对CJD 的诊断可能无帮助[10]。 本例CT 平扫未见明显异常改变，与文献报道一致。

②MRI：MRI 检查具有多参数、多序列的特点，可以提供更为丰富的信息： 常规序列平扫： 常规MRI-T1WI 序列，对CJD 诊断的敏感性低，除了晚期非特异性脑萎缩、侧脑室扩大外，几乎无异常表现，偶有皮层和基底节区显示轻度异常报道。常规T2WI 和FIAIR 序列对CJD 诊断的敏感性为63%～67%，特异性为88%～93%，其中以FLAIR 更为敏感[11]，一般表现为对称性双侧皮层和/或基底节区异常高信号，基底节区相对于皮层更容易表现异常信号。 本例T1WI 几乎无异常发现，常规T2WI 由于脑沟高信号的影响，几乎漏诊。 FLAIR 序列抑制了脑沟内的CSF 信号，能更清楚地显示大脑皮层的信号异常。

③磁共振血管成像（MRA）：一般采用TOF-MRA，无需造影剂即可了解病灶区的血供情况。 CJD 一般无MRA 可见的血管改变，或血管改变为其他基础性疾病所致。

④CE-MR：文献报道病灶表现为无强化[10]；相对于许多颅脑病变增强扫描多有一定程度之强化，增强扫描无强化这一特点对CJD 诊断有一定意义。本例磁共振增强扫描病变区未见强化，与文献报道一致。

⑤DWI：DWI 对于CJD 的早期诊断相对于常规检查更为敏感。表观弥散系数（ADC）值是DWI 成像中用于衡量水分子在人体组织中的弥散运动的一个参数； 水分子弥散受限，DWI 图上呈高信号，ADC 图呈低信号。观察DWI 图像须结合ADC 图及常规T2加权像，避免T2投射效应的影响。 DWI 显示单侧或双侧大脑皮层带状高信号，被称为“飘带征”或“花边征”，伴尾状核头部和/或豆状核高信号，显示的病灶范围较FLAIR 更广。 CJD 患者中央前回皮层多不受累，其机制尚不清楚，存在“中央前回回避现象”，因此，其四肢瘫痪症状不是很明显，直到中晚期才会出现，是CJD 诊断的一项重要支持征象。本例表现与文献报道一致[13]。累及丘脑枕与丘脑背内侧核，典型者呈曲棍球棒状，双侧对称出现者则称为“双曲棍球棒征”[13]。 异常高信号在疾病早期常不对称，随病程进展趋于对称[14]。 DWI 诊断 CJD 的敏感度及特异度可达到 100%[15]。DWI 异常信号最早出现在发病后1 月，并常先于脑电图及脑脊液检查发现异常。 DWI 高信号改变的机制尚不明确，有人认为是海绵状变性的空泡对水的区室化作用及朊蛋白的沉积限制了水分子的自由弥散所致[16]。 在CJD 晚期，胶质增生较海绵状改变明显时, DWI 高信号逐渐消失[17]。

⑥磁共振波谱成像（MRS）：文献报道[18]，1H-MRS DWI 高信号区为大致正常谱线，N-乙酰天门冬氨酸（NAA）未见明确降低，胆碱（Cho）未见明确异常增高。 本例行枕顶部病变区多体素MRS，谱线未见明显异常改变，与文献报道一致。

⑦磁共振灌注加权成像（PWI）：文献报道CJD 患者相对脑血流量（rCBF）、相对脑血容量（rCBV）为低灌注[18]。

⑧CJD 的 PET-CT 影像：有研究对 sCJD 的 PET-CT 表现与MRI 表现进行比较[19]，发现所有患者均出现代谢降低；部分患者PET-CT 显示的异常区域大于对应的DWI 显示的异常区域；部分患者没有出现基底节DWI 高信号，但是脱氧葡萄糖摄入降低；部分患者丘脑代谢降低，但是DWI 没有发现高信号。因此，研究者认为，PET-CT 比MRI-DWI 更能够早期提示CJD。

3.3 鉴别诊断

影像学上本病需与大脑后部可逆性脑病综合征（PRES）、韦尼克脑病（WE）、成人重度缺氧缺血性脑病等鉴别[20]。 ①PRES：可由高血压、子痫、尿毒症、使用免疫抑制剂及细胞毒性药物、器官移植术后、肿瘤等多种病因引起。 PRES 本质上是一种可逆性的血管源性水肿， 部分患者在DWI 上可见弥散受限，典型表现是对称性顶、枕叶白质损害，与sCJD 不同。②WE：该病是由于维生素B1 缺乏所致，常与酒精中毒相关。临床常表现为眼肌麻痹、共济失调、认知障碍等症状，影像上常表现为T2Flair 序列丘脑内侧面、 导水管周围脑实质高信号，可强化，部分病灶弥散受限。 皮质下白质受累相对更常见，与sCJD 不同。 ③成人重度缺氧缺血性脑病：该病多因心脏骤停、溺水等严重窒息、有害气体（如一氧化碳、二氧化碳等）所致严重缺氧等引起，常有明确缺氧病史，部分病人遗留有痴呆、瘫痪等后遗症。 受累严重部位主要为高代谢区域，如基底节、海马、大脑皮层，包括中央前回，而sCJD 患者一般中央前回不受累；结合病史容易鉴别。

综上所述， DWI 显示的大脑皮层较对称分布的带状高信号（飘带征或花边征）、和（或）尾状核、壳核的高信号改变、中央前回回避现象、曲棍球棒征是CJD 的特征性表现，增强扫描病变区无强化也具有一定特征。 此病为罕见病，临床医生及影像科医生对此病的知晓度低， 缺乏对此病的认识，熟悉这些影像学表现及影像学特征，可有效提高对该病的诊断和鉴别诊断，减少和避免误诊。