肺炎克雷伯杆菌感染多发骨髓炎影像诊断1 例

傅 鹏，刘晓梅，魏玲格

（河北医科大学第三医院核医学科，河北 石家庄 050051）

病例 男，46 岁。 因左侧大腿肿胀伴局部疼痛、 压叩痛10 天入院。 10 天前无明显诱因出现左侧大腿肿胀，伴局部疼痛及压叩痛， 表现为隐痛、 跛行。 2 天前出现发热， 最高38.3℃。 当地医院行X 线及CT 检查示：双侧股骨中段病变。体格检查： 患者左大腿可触及一约7 cm×8 cm×9 cm 肿物，质软、不活动、边界不清、有明显压痛、叩痛，局部皮肤颜色未见明显异常，双下肢余处未见异常。

实验室检查：入院时血常规白细胞 14.19×109L-1（4.00～10.00×109L-1），中性粒细胞计数 11.22×109L-1（1.80～6.30×109L-1），中性粒细胞百分比 79.09%（40%～75%），血沉 60mm/h（＜15mm/h），C 反应蛋白 9.06 mg/L （＜8 mg/L）。 尿常规白细胞 424.5 μL-1（0～30 μL-1），细菌计数 7 284.5 μL-1（0～130 μL-1）。 血糖、肿瘤标志物全项未见异常。

影像学检查：患者入院后右股骨中段CT 平扫示，右侧股骨中段前外侧骨皮质可见虫噬样骨质破坏， 邻近骨膜增生，可见骨膜反应（图1～4），建议MRI 进一步检查。 后行双侧股骨中下段MRI 检查示，右股骨中段前外侧骨皮质纵行骨质破坏， 呈等T1信号，T2压脂序列呈高信号， 邻近髓腔及骨膜水肿；左股骨中段前外侧骨皮质可见虫噬样骨质破坏，股骨中下段髓腔内可见弥漫性水肿，股中间肌弥漫性肿胀，包绕股骨干， 局部可见大小约 5.5 cm×3.6 cm×13.0 cm，T1呈稍低信号，T2压脂呈高信号的囊腔，局部壁清晰可见，周围软组织弥漫性肿胀，股内侧肌、股直肌及股外侧肌受压外移，考虑双侧股骨骨髓炎伴左侧脓肿形成（图6～9）。 为了解全身骨骼代谢状况，静脉注射99Tcm-MDP（北京师宏有限公司提供，标记率＞95%）740 MBq 后 3 h，使用美国 GE 公司 SPECT（Infinia Vc Hawkeye）进行全身骨显像示，左肱骨、肋骨、双侧股骨多处异常放射性浓聚灶，结合临床不除外骨髓炎改变（图10）。 左肱骨正侧位DR 示，左肱骨中下段内侧骨皮质膨胀性骨质破坏，局部隆起（图5）。

尿培养及脓液细菌培养：尿培养可见肺炎克雷伯菌肺炎亚种，菌落计数＞100 000 CFU/mL。 患者在局麻下行左股骨中段病变针吸活检术，术后脓液细菌培养结果示：肺炎克雷伯杆菌感染。

图1～4 右股骨中段CT 平扫， 示右侧股骨中段前外侧骨皮质虫噬样骨质破坏，邻近骨膜增生，可见骨膜反应。 图5 左肱骨正位X 线检查，示左肱骨中下段内侧骨皮质膨胀性骨质破坏，局部隆起。 图6～9 双侧股骨中下段MRI，示右股骨中段前外侧骨皮质纵行骨质破坏，呈等T1 信号，T2 压脂序列呈高信号，邻近髓腔及骨膜水肿；左股骨中段前外侧骨皮质可见虫噬样骨质破坏， 股骨中下段髓腔内可见弥漫性水肿，股中间肌弥漫性肿胀，包绕股骨干，局部可见大小约 5.5 cm×3.6 cm×13.0 cm，T1 呈稍低信号，T2 压脂呈高信号的囊腔，局部壁清晰可见，周围软组织弥漫性肿胀，股内侧肌、股直肌及股外侧肌受压外移，考虑双侧股骨骨髓炎伴左侧脓肿形成。 图10 全身骨显像，示全身骨多处（肋骨、肱骨、股骨）异常放射性浓聚灶。

左大腿组织病理检查：（左大腿）慢性炎症，局灶性急性炎症伴坏死，肉芽组织及纤维组织增生，局部见多量泡沫样细胞，新生骨形成。 诊断：肺炎克雷伯杆菌性骨髓炎。

治疗经过：腰麻下左侧股骨中段病变切开引流术。 术中见股中间肌明显肿胀，可及波动感。 切开中间肌后可见股骨周围大量脓液包绕，股骨中段皮质有虫噬样皮质缺损，有轻度骨膜反应。 于股骨外侧凿开一纵行骨窗约7 cm×1 cm 大小。以刮匙反复搔刮病灶，直达正常骨质。以双氧水及大量生理盐水浸泡冲洗，放置冲洗、引流管一根后，逐层缝合，关闭切口。 术后给予抗生素、抑酸等治疗。 患者术后白细胞、中性粒细胞、血沉和C 反应蛋白逐渐恢复至正常参考范围，未出现发热等症状。 术后12 d 伤口愈合良好，予以拆线。

讨论 骨髓炎致病原因较多， 需氧或厌氧菌、 真菌、病毒、放射线、免疫异常等因素均可导致骨髓炎。 其中细菌感染所致化脓性骨髓炎以金黄色葡萄球菌最多见，占化脓性骨髓炎的70%～90%[1]。 近年来抗生素的滥用使细菌性状发生了改变，导致临床表现不典型、易误诊的革兰氏阴性杆菌感染的骨髓炎病例逐渐增多， 常见致病菌包括大肠埃希氏杆菌、枸橼酸杆菌等，且几乎均为条件致病菌。 肺炎克雷伯杆菌存在于机体上呼吸道和肠道内，通常在机体免疫力下降的情况下致病，造成免疫缺陷患者的严重的机会性感染，为条件致病菌，且易引起耐药；其所致感染常因临床症状不典型而导致误诊和延误治疗。 革兰氏阴性杆菌经尿路感染进而侵入血流是临床常见的感染途径，当人体免疫力下降时，其发生率会显著上升。

肺炎克雷伯杆菌致化脓性骨髓炎的报道非常少，最早见于1938 年的法国文献中，病变以长骨受累多见，之后偶见的病例报道认为椎体等中轴骨亦可受累[2]。 肺炎克雷伯杆菌可经血运、创伤、局部感染等途径导致骨髓炎，好发人群见于婴幼儿、年老体弱者、糖尿病、酗酒和肝硬化患者[3]。 但既往报道中以单骨受累多见，多见于创伤后继发感染。 多发性骨髓炎临床罕见，主要为血行播散所致，多见于金黄色葡萄球菌感染者，肺炎克雷伯杆菌感染者尚未见报道。

X 线检查操作简单、经济实惠，能够显示骨髓炎的溶骨性改变、骨质硬化和骨膜反应，并反映病变的整体轮廓，常用于骨髓炎的初步诊断； 但在骨髓炎早期常常表现为阴性，如急性化脓性骨髓炎发病2 周内仅见软组织肿胀，常无明显骨质异常表现。 骨质破坏范围小、骨膜反应轻微、软组织肿胀不明显、影像重叠掩盖死骨等因素也可影响X 线检查对骨髓炎的诊断。 CT 可发现细微的骨质破坏和不易被X 线检出的死骨，并可显示髓腔内部的骨结构变化，不但有利于慢性骨髓炎死骨的检出，而且可发现骨质硬化、增厚、窦道、髓腔内气体等表现，是不可或缺的鉴别诊断技术。但CT 的软组织对比度及检出敏感度均低于MRI。

MRI 诊断骨髓炎优势明显，可显示骨质破坏前的早期感染征象，其较高的分辨率有助于显示急性化脓性骨髓炎早期的骨髓水肿、骨骺病变和软组织炎性改变；对亚急性骨髓炎，MRI 常用于Brodies 脓肿的诊断， 表现为特征性的4 层靶样结构，即脓腔呈T1WI 低信号和T2WI 高信号、脓腔边缘炎性肉芽组织因血供丰富呈高信号、外缘低信号的纤维硬化组织和周围低信号（T1WI）的骨髓水肿；慢性骨髓炎的脓肿和窦道在MRI 中具有特征性表现，MRI 有助于正确评估炎症活动性和病变累及范围，并可准确引导穿刺活检或引流。 但MRI 易受金属制品影响，限制了其应用范围。

骨显像对骨髓炎具有早期诊断的优势，其中三时相骨显像能够对骨髓炎作出早期诊断[4]。 尽管CT、MRI 等方法对骨髓炎具有较明确的影像特点，但由于常为局部显像或仅对症状明显的部位进行检查，易导致对其他病灶的漏诊。 全身骨显像不仅发现病灶更早， 而且对全身骨骼可进行一次性探查，与CT、MRI 具有很好的互补作用。 多发性骨髓炎较为罕见，但结合患者临床资料不难诊断，需与骨转移瘤等鉴别，尿液或脓液细菌培养能够帮助确诊。 临床医师应加强对肺炎克雷伯杆菌性骨髓炎的认识，结合全身骨显像及CT/MRI 检查，有助于发现更多的影像信息， 全面掌握患者的病情进展情况，进而达到早期诊断、精准治疗的目的。