京沪孕产妇保健政策中长期目标可落实程度研究

李伯阳 李程跃 陈 菲 陈 任 郝 模 冯占春 张 亮

1 华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，武汉，430030；2 复旦大学健康相关重大社会风险预警协同创新中心，上海，200032；3 复旦大学卫生发展战略研究中心，上海，200032；4 重庆医科大学公共卫生与管理学院，重庆，400016；5 安徽医科大学卫生管理学院，合肥,230032

2000年以来，从国家到地方出台的诸多保障孕产妇保健水平的政策包含了需要相关部门落实的中长期目标[1-2]。孕产妇保健相关中长期目标是否可落实将决定孕产妇保健相关工作的落实效果[3]。然而，现有研究鲜见对孕产妇保健政策中长期目标可落实程度的评价，也未见对中长期目标可落实程度进行量化研究的方法探索。本研究通过对比中国最具代表性的2个城市(北京、上海)2000年以来健康政策中孕产妇保健相关中长期目标的可落实程度的趋势差异及成因，从定量角度评价中长期目标的可落实程度。

1 资料来源与方法

1.1 孕产期保健问题和组织部门界定

项目组基于世界卫生组织、美国、中国等规划文件，并结合专家论证，明确了一个国家(地区)开展孕产妇保健工作至少应涵盖16类部门，包括各个层级的政府、业务主管部门、3类专业机构(专业公共卫生/医疗/基层卫生服务机构)、4类关键相关部门(政策/财力/人事/医保部门)、5类其他相关部门(教育/福利/农业/建设/水利部门)及其他组织(如协会、基金会、高等院校等)。其中承担核心管理保障及服务提供职能的主要部门包括政府、业务主管、3类专业机构、4类关键相关部门等9类部门[4-7]；业务条线部门包括业务主管以及3类专业机构。项目组前期借鉴边界分析思路并结合多重论证，在确保问题代表性和分析可信度基础上，分析目前政府应关注的11个领域48个类型222个公共卫生问题，确定孕产妇保健领域主要包含高危筛查与管理、产前常规保健、产时安全及产后访视相关4个问题。

1.2 资料来源

本研究资料来源为国家和北京、上海两地公开发布的与妇幼保健相关的文件，主要包括规范、实施方案、规划、指南、计划等。通过系统收集以上相关部门的公开目录和官方搜索平台所发布的孕产妇保健相关问题的政策文件，以及在国家和城市的法律法规专业相关网站中补充检索孕产妇保健相关政策文件，最终得到北京市相关文件资料232篇，上海市相关文件资料417篇。通过判断孕产妇保健政策中长期目标所涉及各个部门职责清晰可考的情况，反映中长期目标的可落实程度。对资料中提及孕产妇保健工作具体问题相关的中长期目标所涉及各个部门应落实职责的所有表述，根据表述内容判断职责是否可考核，如可考核则该类部门职责为1，反之为0。为确保数据收集和摘录的一致性，课题组采用不同成员分别阅读和摘录同一批政策文件的方式进行重复测量，重测信度为0.997，表明收集的资料具有很好的可信度。北京和上海2000-2017年户籍人口孕产妇死亡率数据主要来自北京市卫生计生事业发展统计公报和上海市卫生计生数据。

1.3 研究方法

采取政策文本量化方法。① 根据专家论证结论，判断针对单个孕产妇保健问题的中长期目标所涉及的相关部门职责是否可量化考核，计算可考核职责所覆盖的主要部门(机构)数占所有主要部门(机构)数的比值，加权得到单个问题的中长期目标的可落实程度。②对孕产妇保健类型指标包含的单个问题的可落实程度进行平均加权，得到孕产妇保健的可落实程度。此外，业务条线部门、关键相关部门的可考核职责占比也用以上方法计算。

1.4 统计学方法

分析京沪两地2000-2017年妇幼保健相关政策中长期目标可落实程度的变化趋势，通过相关性分析和单因素回归分析探索中长期目标的可落实程度与健康结果之间的关系。

所有资料使用EXCEL2010进行摘录、整理、建立数据库并描述趋势变化，并运用SPSS16.0分析处理相关性问题。

2 结果

2.1京沪两地孕产妇保健政策中长期目标可落实程度比较

由表1可见，京沪两地中长期目标可落实程度17年来均处于上升趋势。提示中国作为发展中国家，在此问题上虽起步水平较低(2000年京沪两地目标可落实程度：北京2.78%vs上海11.11%)，但近年来在孕产妇保健工作的目标落实上经历了从不重视到重视的过程。

两地中长期目标可落实程度总体仍然较低(截至2017年，此指标京沪两地分别上升到了41.67%和44.44%)。可从表1看出，总体偏低的原因在于主要部门可落实职责只覆盖了业务条线部门，而关键相关部门可落实职责占比历年来均为0.00%。提示京沪两地中长期目标可落实程度上升的全部贡献来源于业务条线部门(截至2017年，业务条线部门此指标京沪两地分别为93.75%和100.00%)，说明“大卫生”理念下所提倡的政府主导、各部门协同配合、职责明确的理念在京沪两地孕产妇保健目标落实方面并未得到相关部门的有力支持和协同，以致两地中长期目标落实总体程度至今与适宜水平有较大差距。

表1 中长期目标可落实程度及其他部门占各自分类部门数的京沪比较(2000-2017年)

另外，17年来上海市孕产妇保健政策中长期目标可落实程度无论在时序上还是程度上都优于北京。首先，上海对于孕产妇保健政策相关问题的中长期目标是否可落实的重视时间早于北京；其次，上海在明确各主要部门，尤其是业务条线部门的职责可考核方面优于北京。

2.2 各类部门中长期目标的可落实程度与孕产妇死亡率相关性及线性回归分析

由表2可见，北京孕产妇保健工作相关部门中业务条线部门可考核职责占比及部门比值变化趋势与孕产妇死亡率变化趋势有负相关性，上海有强负相关性。由表3可见，北京市业务条线部门职责可考核占比变化趋势对孕产妇死亡率变化影响的可解释程度为33.1%，上海为35.3%。基于以上结果，同时结合表1，提示两地业务条线部门可考核职责占比的变化可能对孕产妇死亡率的降低有一定影响，且上海数年来对孕产妇保健工作职责可考核工作的重视提高程度要明显高于北京。

表2 各类部门可考核职责占比与孕产妇死亡率相关性分析

注：*P<0.01，**P<0.05；由表1可见，主要部门中除业务部门外其余部门可考核占比均为零，所以将主要部门可考核职责占比(即中长期目标可落实程度)和业务条线部门可考核职责占比分别与孕产妇死亡率做相关性分析所得结论相同，故本研究在进行相关性和单因素回归过程中只以业务条线部门表示分析结果。

表3 各类部门可考核职责占比与孕产妇死亡率回归分析

注：德宾-沃森检验证明不存在一阶自相关。

此外，由于京沪两地17年来无论是关键相关部门还是其他相关部门，可考核部门数均为0，故无法推测相关部门职责可考程度变化对孕产妇死亡率变化的影响。

3 讨论

3.1 探讨孕产妇保健政策中长期目标的可落实程度有重要意义

《礼记·中庸》提到“凡事预则立，不预则废”，中国古代哲学理论中对目标与结果的关系曾有过相应诠释。在管理学理论的发展历程中，研究者逐渐意识到，如果中长期目标是不可考核的，那么具体管理目标的落实则具有不确定性。在现代管理学理论体系中，提出目标管理的德鲁克认为，科学制定的目标指标应当是可测量、可考核的[8-9]。从理论上讲，学界对公共政策是否具有较高的可行性倾向于从逻辑性、科学性、可操作性和合理性4个维度进行评价[10]。其中，学界公认的科学性作为其中关键的评价维度包括两个方面：可考核性和科学方法。长期以来，我国对公共政策的评估一直停留在理论分析阶段，缺乏深入的理论建构、评估指标量化的数学模型和规范的政策评估程序。在对公共政策的评估过程中定性评价多、定量评价少，对公共卫生体系及其政策的评价也是如此，所以，急需探索可操作的、量化评估公共卫生体系及政策的方法学道路[11]。

由卫生系统宏观模型可知，公共卫生在宏观政治、经济和文化的外环境影响下，资源投入、组织体系和运行机制相互作用影响体系的服务过程，最终影响健康产出。中长期目标的制定和落实在此过程中分属于运行机制和服务过程，所以，探索孕产妇保健政策中长期目标的可落实程度，对政策的落实具有重要意义[12]。

3.2 京沪两地均需进一步提高孕产妇保健政策中长期目标的可落实程度

在孕产妇保健工作中，各方应当有明确的职责划分以保证目标的落实。随着京沪两地不断明确孕产妇保健工作中主要机构部门的职责，工作目标的可落实程度不断提高。2000年以来，京沪两地孕产妇保健工作中目标可落实程度已有较大提升，分别从2.78%和11.11%上升到41.67%和44.44%。孕产妇保健目标可落实程度提升推动了孕产妇保健体系的持续优化。京沪两地在目标可落实程度上升的同时，孕产妇死亡率呈逐步下降趋势，分别从9.7/10万和9.2/10万降至8.2/10万和1.0/10万，这提示中长期目标的落实可以促进计划评价机制的完善，推动统筹体系发展，发挥持续优化的作用。

依据卫生系统宏观模型，中长期目标的落实处于服务过程子模，受到管理、资源等结构子模的影响，直接作用于健康结果。在组织体系完善、资源配置优化的支持下，若孕产妇保健工作各方能够各司其职，发挥各自在实现中长期目标过程中的作用，将会优化服务开展，改善健康结果[13]。因此，适宜的妇保体系相关部门、专业机构等应能有效落实发展战略与计划。

上海中长期目标可落实程度对体系持续优化的推动作用强于北京。理论上，长期目标可落实程度对各要素的影响越大，其对健康结果改善的作用就越明显，两者间也会表现出更加密切的相关性。上海孕产妇保健目标可落实程度稍高于北京，且其与孕产妇死亡率间的联系强于北京(决定系数京沪分别为0.331和0.353)，孕产妇死亡率则低于北京，这可能是目标的可落实程度对管理运行机制、服务开展的带动作用所致。

京沪仍需进一步提升孕产妇保健政策中长期目标的可落实性。京沪除业务条线部门外，其余与孕产妇保健相关的支撑部门职责或未提及，或提及但不可考核，说明两地孕产妇保健工作中只有业务条线部门真正实现了目标可落实，而缺乏相关部门支持。孕产妇保健工作如若缺乏政策、医保、财政等相关部门的有力配合、协同，业务条线部门在工作职责落实过程中必然会遇到外部政策、资源等环境的制约，从而影响工作目标落实。所以，京沪两地若想弥合与世界一流水平的孕产妇保健体系的差距，不仅应保证卫生系统内部业务条线部门目标职责可考核，更应动员多方力量切实明确各相关部门可考核职责。此外，即使在两地相关部门对目标可落实程度基本没有贡献的前提下，北京的业务条线部门职责可考核程度仍然低于上海。所以，对北京而言，需要先弥补影响目标落实的最直接部门，即业务条线部门的职责可考核程度的缺口，再进一步弥合相关部门职责可考核程度与世界适宜水平的差距。