术前新辅助化疗联合肠内肠外营养支持治疗胃癌幽门梗阻的临床疗效及安全性

朱亚宁

(陕西省彬州市人民医院 内科, 陕西 彬州, 713500)

胃癌为消化道常见恶性肿瘤之一，据一项大规模调查[1]结果显示，胃癌死亡者占恶性肿瘤死亡者的23.03%。由于本病早期无明显不适症状，约80%患者确诊时已经进入进展期[2], 伴随幽门梗阻，机体严重营养不良。临床将胃癌进展期幽门梗阻作为手术适应证，主张此类患者可行手术治疗，但直接手术切除可能导致有效降期及根治性切除机会的丧失，对延长患者生命无益[3]。新辅助化疗作为胃癌综合治疗主要手段之一，可通过缩小肿瘤体积等提高根治率，然而化疗毒副作用导致正常细胞受损，患者机体营养不良，术后并发症风险增大，故越来越多的外科医生主张在术前新辅助化疗的同时加强营养支持，提高患者手术耐受性，改善机体营养状况[4-6]。为进一步明确术前新辅助化疗联合肠内肠外营养支持在治疗胃癌幽门梗阻中的应用价值及安全性，本研究回顾性分析90例胃癌幽门梗阻患者的临床资料，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析本院2014年2月—2016年2月收治的90例胃癌幽门梗阻患者的临床资料，将其中单纯接受术前新辅助化疗的45例患者设为参考组，而接受术前新辅助化疗联合肠内肠外营养支持的45例患者设为观察组。纳入标准: ① 经病理组织学证实为胃癌患者，内镜诊断证实幽门梗阻; ② 精神正常，意识清晰; ③ 满足手术切除适应证; ④ 预期生存时间≥3个月。排除标准: ① 脑、心、肝、肾等脏器严重障碍者; ② 有其他消化道疾病者; ③ 酒精、药物依赖者; ④ 有药物成分禁忌证者。参考组中，男24例，女21例; 年龄56～80岁，平均(69.16±6.00)岁; 肿瘤部位为胃窦27例、胃体14例、全胃4例; TNM分期为Ⅱ期21例、Ⅲ期16例、Ⅳ期8例。观察组中，男25例，女20例; 年龄57～80岁，平均(69.05±6.04)岁; 肿瘤部位为胃窦29例、胃体13例、全胃3例; TNM分期为Ⅱ期22例、Ⅲ期15例、Ⅳ期8例。本研究经医院伦理委员会审核通过, 2组患者临床资料差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

患者入院后均接受术前新辅助化疗方案: 按照FOLFOX3方案进行化疗，即静脉滴注四氢叶酸钙(F. H. Faulding & Co. Ltd. Trading as David Bull Lab, 批准文号H20040253)治疗, 400 mg/m2, 1次/d; 静脉滴注奥沙利铂(深圳海王药业有限公司，国药准字H20031048)治疗, 120 mg/m2, 1次/d; 静脉滴注5-氟尿嘧啶(上海旭东海普药业有限公司，国药准字H31020593)治疗, 400 mg/m2, 1次/d。化疗过程中观察患者药物毒副反应、耐受性及营养状况, 3周为1个疗程，总疗程不超过4个。对于难以耐受化疗、梗阻症状改善不明显及营养状况较差者，在化疗结束后2周内进行手术治疗。参考组患者化疗期间正常进食。观察组在新辅助化疗的基础上联合肠内肠外营养支持: ① 肠外营养支持。与营养科医生共同配置肠外营养混合液，每天热量104.7～125.6 kJ/kg, 氮摄入量为0.2 g/kg。依照需求提供足量电解质、液体，并加入脂溶性维生素、水溶性维生素，配置营养液后经中心静脉输注，连续20～35 d。② 肠内营养支持。经皮内镜下胃空肠造口术或经胃镜放置鼻肠管，使用上海冬泽特医食品有限公司生产的肠内营养制剂，营养素组成为蛋白质16%、碳水化合物48%、脂肪36%, 产生热量为4.62 kcal/g。最初提供热量为2 090 kJ/d, 逐渐增加至6 300 kJ/d, 期间观察患者无呕吐、恶心、腹胀、腹泻腹痛等，粪便成型。1～3次/d, 持续45～90 d。

1.3 观察指标

① 干预前后以患者主观整体营养评估(PG-SGA)评分[7]评价患者的营养状况，包括自我评估(体质量、症状、进食情况、活动和身体功能)、医护人员(疾病、体格检查及应激)评估。0～1分，表明营养状况良好，无需干预，正常随诊及评估; 2～3分，表明轻度或可疑营养不良，需由护师、营养师及医生共同进行家庭教育及药物干预; 4～8分，表明中度营养不良，营养师依照患者症状严重程度，与药师、医生及护师联合实施营养干预; ≥9分，表明重度营养不良，急需行营养干预、改善症状。② 干预前后以生活质量评估量表(QOL)评分[8]评价患者的生活质量，共60分, 51～60分为良好, 41～<51分为较好, 31～<41分为一般, 21～<31分为差, <21分为极差。③ 比较2组患者肿瘤切除率、根治性切除率及术后并发症发生率。④ 患者出院后，由专人进行定期随访，观察3年内患者复发率、转移率及病死率。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 干预前后PG-SGA评分比较

干预前, 2组PG-SGA评分差异无统计学意义(P>0.05); 干预后，观察组PG-SGA评分显著低于干预前及参考组(P<0.05), 参考组与干预前比较无显著差异(P>0.05)。见表1。

表1 2组干预前后PG-SGA评分比较 分

与干预比较, *P<0.05; 与参考组比较, #P<0.05。

2.2 干预前后2组QOL评分比较

干预前, 2组QOL评分差异无统计学意义(P>0.05); 干预后，观察组患者QOL评分显著高于干预前，而参考组QOL评分显著低于干预前(P<0.05), 2组评分差异显著(P<0.05)。见表2。

表2 2组干预前后QOL评分比较 分

与干预比较, *P<0.05; 与参考组比较, #P<0.05。

2.3 肿瘤切除率、根治性切除率比较

观察组患者中，肿瘤切除31例(其中姑息性切除术17例、根治性切除术14例), 9例行单纯胃空肠吻合, 5例行空肠造瘘，肿瘤切除率及根治性切除率分别为68.89%(31/45)、31.11%(14/45); 参考组患者中，肿瘤切除19例(其中姑息性切除术13例、根治性切除术6例), 18例行单纯胃空肠吻合, 8例行空肠造瘘，肿瘤切除率及根治性切除率分别为42.22%(19/45)、13.33%(6/45)。2组肿瘤切除率、根治性切除率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 术后并发症比较

观察组术后并发症发生率为8.89%(4/45), 其中感染1例、恶心呕吐2例、腹泻1例; 参考组术后并发症发生率为24.44%(11/45), 其中感染6例、恶心呕吐5例。观察组术后并发症发生率低于参考组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.5 术后3年内复发率、转移率及病死率比较

观察组术后3年内复发率、转移率及病死率均低于参考组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表3。

表3 2组术后3年内复发、转移及死亡情况比较[n(%)]

与参考组比较, *P<0.05。

3 讨 论

胃癌可干扰营养素摄入及消化，统计数据[9]显示，胃癌患者中约87%的患者可出现营养不良，而恶液质发生率为65%～85%。患者可出现虚脱、嗜睡、术后低血糖综合征及倾倒综合征等，而在进展期发生幽门梗阻后，患者正常饮食受阻，会加重营养不良，降低生活质量，增大手术难度[10], 因此消除消化道梗阻、阻滞肿瘤进展有着重要的临床意义。临床多在患者入院后给予输液、胃肠减压、纠正酸碱失衡及电解质紊乱等干预措施，并尽快实施手术探查，然而剖腹探查时极易造成肿瘤侵犯邻近组织或引起广泛转移、浸润，导致患者最终仅能够行胃肠短路、姑息性切除甚至单纯空肠造瘘术，即使进行根治手术，术后亦有较高的复发率转移率[11-13]。因此，越来越多的医生主张在术前行新辅助化疗，从而达到杀灭癌细胞、缩小肿瘤体积的效果，并提高手术切除率，减少肿瘤以及所属淋巴结对周围脏器的压迫、侵犯，降低病理分期，改善治疗效果[14-16]。此外，通过术前新辅助化疗能够发现患者活体内肿瘤对化疗药物的敏感性资料，为临床术后化疗药物的使用提供参考[17]。然而，胃癌伴幽门梗阻患者入院时，机体状况较差，难以正常进食，无法顺利度过术前新辅助化疗阶段，而药物不良反应导致患者食欲下降，加重了营养不良症状。

杨成刚等[18]在对兔模型进行研究时发现，化疗联合肠内肠外营养治疗组白兔胃癌根治性切除率显著高于单纯化疗组，术后腹腔感染、胃瘫以及肝转移率等发生率低于单纯化疗组(P<0.05), 证实术前新辅助化疗联合肠内肠外营养支持治疗在缓解幽门梗阻、控制癌症进展中有着显著效果。段景琪等[19]提出，胃癌进展期幽门梗阻患者由于摄食量减少、食物难以进入十二指肠、能量消耗增加等，营养不良发生率较高，因此准确评估营养状况并给予肠内肠外营养支持有其合理性。翟泽民等[20]通过对101例消化道肿瘤患者实施PG-SGA术前营养评估，证实该量表在评价人体成分指标、患者营养状况中有着积极效应。本研究中，观察组干预后PG-SGA评分下降程度显著大于参考组，且QOL评分显著高于参考组(P<0.05), 由此可见，肠内肠外营养支持可有效改善患者营养状况，缓解化疗引起的胃肠功能下降、营养不良，提高患者的生活质量。观察组患者的肿瘤切除率、根治性切除率显著高于参考组(P<0.05)。观察组术后并发症发生率显著低于参考组(P<0.05), 分析原因认为，肠内营养支持可对肠黏膜屏障功能形成保护，减少细菌迁移，改善机体免疫功能及营养，缓解急性炎性反应，从而降低术后并发症的发生率。本研究中，观察组3年内转移复发率及患者病死率显著低于参考组(P<0.05), 表明术前新辅助化疗联合肠内肠外营养支持可达到延长患者生命的效果。

综上所述，术前新辅助化疗联合肠内肠外营养支持可显著改善胃癌幽门梗阻患者营养状况、机体免疫力，提高手术切除成功率，降低术后并发症发生率及远期复发转移率，对延长患者生命有着重要意义。