辅助生殖技术中异位妊娠的发生率及相关危险因素

李苏萍

摘要目的：分析应用辅助生殖技术（ART）后异位妊娠（EP）的发生率、影响因素，并对早期诊疗与防治进行探讨。方法：2016年1月-2018年12月收治接受ART助孕治疗的不孕妇女，行常规体外受精-胚胎移植（IVF-ET）、卵胞浆内单精子显微注射-胚胎移植（CSI-ET）、冻融胚胎移植（FET）后发生EP的患者119例（病例组），随机抽取同期宫内妊娠患者357例为对照组，分析相关指标。结果：共行ART助孕9215个周期，临床妊娠3543周期;其中EP119周期（EP发生率3.4%）。对119个EP周期行不孕因素分析;其中盆腔及输卵管因素90例（75.6%），男方因素13例（10.9%），同时合并宫腔环境不良因素33例（27.7%）。与对照组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：既往盆腔输卵管炎症与不良宫腔环境是ART后EP的影响因素。

关键词 辅助生殖技术;异位妊娠;高危因素

作为妇科最常见且危急的并发症，异位妊娠（EP）可危及生命，常带给女性严重的后果。EP作为辅助生殖技术（ART）中的重要并发症，一直受到临床医师的高度重视。本研究回顾性分析我中心实施ART的9215个周期，并对其中发生EP的患者119例进行深入剖析，探讨ART中EP的发生率及危险因素，以期降低ART中EP的发生率。

资料与方法

2016年1月-2018年12月收治行ART助孕患者，共9215个周期。发生EP的患者119例（病例组），随机抽取同期宫内妊娠患者357例为对照组。分析患者的临床资料及不孕因素，包括子宫内膜异位症、盆腔及输卵管因素、排卵障碍及男方因素等。

EP组与对照组的一般资料分析，见表1。

治疗方法：采用常规方案，达标后进行促排卵，B超监测卵泡发育达标后，注射绒毛膜促性腺激素（HCG）诱导卵泡成熟，注射HCG36～38h后B超引导下经阴道穿刺取卵，根据男方精液情况行常规IVF或ICSI，胚胎移植及黄体支持治疗按照本中心常规进行。

妊娠确定：胚胎移植术后14d查验血HCG，判定生化妊娠;移植34d后阴道超声检查，判定临床妊娠。判定标准：宫外未见异常回声，诊断宫内妊娠，宫内有孕囊、胎芽及胎心搏动;宫内未见明显孕囊回声，宫外见混合回声，诊断为EP;宫内见孕囊，同时宫外见混合型回声，诊断为宫内外妊娠（HP）。

观察指标：主要观察指标包括每年度总临床妊娠率、宫内妊娠率、EP发生率、HP发生率，两组治疗年龄、不孕时间、不孕类型、不孕因素、助孕方式相关的临床妊娠率、宫内妊娠率、EP发生率、HP发生率。

统计学方法：采用SPSS18.0统计学软件分析数据。计量资料用（x±s）表示，采用t检验;计数资料用n（%）表示，采用x“检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

ART后EP的发生率：共计进行ART9215个周期，临床妊娠3543个周期，EP119个周期，EP发生率为3.4%（119/3543）。其中输卵管妊娠96个周期，占总EP周期的80.7%，宫内外同时妊娠23周，占总EP周期的19.3%。

助孕方式与妊娠结局的关系，见表2。

各种不孕因素与EP的关系，见表3。

讨论

EP的发生率：EP是ART的一个重要并发症，随着ART的广泛运用，EP日益受到生殖科医师及其他临床医师的高度重视。文献报道，ART术后EP的发生率高达2.1%～9.4%，显著高于自然EP的发生率（1.9%）。本研究结果与文献报道基本一致。

ART后发生EP的危险因素：临床研究表明，ART胚胎移植术、超生理激素环境、输卵管因素及胚胎发育潜能等可能是ART后EP的危险因素。文献报道，具有盆腔输卵管炎症及手术史是ART后EP发生的最主要危险因素1-3]。其中输卵管炎症引起的输卵管梗阻、积水、通而不畅等更易引起EP。

输卵管盆腔炎症：造成高EP发生率，其可能的机理：①输卵管或盆腔的一.些病理变化，如炎症时输卵管上皮细胞损伤、管腔狭窄、纤毛脱落或摆动功能异常;输卵管积液时，分泌炎性因子增加，输卵管管腔增粗，胚胎易滞留在输卵管内种植并着床发育。②输卵管黏膜上皮受到炎症刺激，造成某些与胚胎黏附种植并相关的因子在上皮细胞中表达过度，从而导致胚胎容易种植在输卵管，造成EP。③输卵管炎症、积液，手术治疗后会导致高EP率的发生用，该手术及炎症造成的病理改变将造成输卵管正常蠕动消失，输卵管正常解剖结构异常，是EP的危险因素。

激素环境：研究表明，输卵管功能（包括纤毛活动、蠕动及上皮细胞分泌等）受雌孕激素调节。ART和自然妊娠有区别，在促排卵过程中，高雌孕激素环境会出现在患者体内，从而影响上皮纤毛摆动和输卵管蠕动，导致输卵管运输功能障碍，使胚胎受阻于输卵管，或输卵管内环境紊乱使胚胎无法顺利回到宫腔，导致EPI。另有文献报道，高雌激素环境可增强子宫平滑肌收缩，将移植至宫腔的胚胎挤人输卵管6，

操作过程：ART操作过程可能会增加ART后EP风险。辅助孵出、移植液过量和移植部位过深、粗暴操作均可能增加EP的发生率。还有文献表明，高EP发生率可能与移植困难而反复操作、注液速度过快有关。我中心行胚胎移植术均有固定的临床操作流程，患者均在腹部B超辅助下进行胚胎移植，平均移植液体总量约10μL，移植内管末端距离子宫底部约1.0～1.2cm，尽量减少该操作带来的不良影响。

宫腔环境：胚胎在宫腔的成功植入需要2个条件，即正常的胚胎及具有接受能力的子宫内膜。本研究提示，宫腔不良环境可能与高EP发生率有关。宫腔的操作，清宫、诊刮、粘连分离术、息肉摘除术、子宫肌瘤剔除术后均有可能造成子宫内膜炎、子宫内膜基底层损伤、子宫内膜腺体增生不良、再生内膜血供的减少、子宫蠕动异常等，而影响子宫内膜容受性，造成胚胎在子宫内膜上的种植困难，增加EP风险。

综上所述，输卵管盆腔因素仍然是导致EP发生率增高的首要因素，但不良宫腔环境与子宫手术史对EP产生的影响不可忽视。我们应提高对ARTEP高危因素的认识，加强对妇女健康保健的宣教，减少不必要的宫腔内操作（人流术、刮宫术、输卵管通液术），积极治疗输卵管盆腔炎症，对于ART前预处理积液或者病变严重的输卵管性不孕患者，可以减少ART后EP的发生。

参考文献

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