MRI对胰腺导管内乳头状粘液瘤良恶性的诊断价值

王召华　李小虎　钱银锋　赵雪梅　王丽娜　朱婉秋　侯唯姝　柏亚

摘要：目的  探讨MRI对胰腺导管内乳头状粘液性肿瘤（IPMN）良恶性的鉴别诊断价值。方法  收集2012年1月～2018年6月我院经手术病理证实的IPMN患者24例，均行MRI检查（包括MRI平扫、三期增强以及MRCP），分析IPMN MRI表现、IPMN良恶性因素，并采用ROC曲线分析IPMN肿瘤最大径及胰管扩张直径与肿瘤良恶性关系。结果  24例IPMN患者中，良性14例，恶性10例。良性与恶性在性别、肿瘤分型、病变位置间比较，差异无统计学意义（P>0.05）;恶性年龄大于良性，差异有统计学意义（P<0.05）。IPMN恶性肿瘤最大径为（55.70±10.73）mm，大于良性的（34.20±7.65）mm，差异有统计学意义（P<0.05）;IPMN肿瘤最大径与肿瘤良恶性关系ROC曲线分析得出：曲线下面积（AUC）为0.87，肿瘤最大径最佳临界值为46.40 mm，敏感度为85.68%，特异性为83.35%。IPMN恶性主胰管扩张最大径为（8.91±3.22）mm，大于良性的（4.82±1.33）mm，差异有统计学意义（P<0.05）;IPMN胰管扩张直径与肿瘤良恶性关系ROC曲线分析得出：AUC为0.88，胰管扩张最大径最佳临界值为7.35 mm，敏感度为70.00%，特异性为85.73%。结论  MRI能很好显示胰管扩张、囊性病变、管壁内结节等特征，在评估IPMN良恶性中具有敏感性。

关键词：导管内乳头状粘液瘤;胰腺;磁共振成像

中图分类号：R445.2                                 文献标识码：A                                 DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.14.056

文章編号：1006-1959（2019）14-0166-04

Abstract：Objective To investigate the value of MRI in the differential diagnosis of benign and malignant intraductal papillary mucinous neoplasms （IPMN）. Methods  24 patients with IPMN who underwent surgical pathology from January 2012 to June 2018 were enrolled. All patients underwent MRI （including MRI， third-phase enhancement and MRCP）， and analyzed IPMN MRI findings and IPMN benign and malignant factors. The ROC curve was used to analyze the relationship between the maximum diameter of the IPMN tumor and the diameter of the pancreatic duct and the benign and malignant tumors. Results  Of the 24 patients with IPMN， 14 were benign and 10 were malignant. There were no significant differences in benign and malignant gender， tumor classification， and lesion location （P>0.05）. Malignant age was greater than benign，the difference was statistically significant （P<0.05）. The maximum diameter of IPMN malignant tumor was （55.70±10.73） mm， which was greater than benign （34.20±7.65） mm， the difference was statistically significant （P<0.05）. The maximum diameter of IPMN tumor and the relationship between benign and malignant tumors were analyzed by ROC curve： curve The lower area （AUC） was 0.87， the optimal maximum diameter of the tumor was 46.40 mm， the sensitivity was 85.68%， and the specificity was 83.35%. The maximal diameter of malignant main pancreatic duct in IPMN was （8.91±3.22） mm， which was greater than benign （4.82±1.33） mm，the difference was statistically significant （P<0.05）. The ROC curve analysis of the relationship between the diameter of pancreatic duct dilatation and the benign and malignant tumors of IPMN It was concluded that the AUC was 0.88， the optimal maximum diameter of the pancreatic duct was 7.35 mm， the sensitivity was 70.00%， and the specificity was 85.73%.Conclusion  MRI can show the characteristics of pancreatic duct dilatation， cystic lesions， nodules in the wall， and is sensitive in the evaluation of benign and malignant IPMN.

Key words：Intraductal papillary myxoma;Pancreas;Magnetic resonance imaging

导管内乳头状粘液性肿瘤（intraductal papillary mucionous neoplasm，IPMN）是指发生于主胰管、分支胰管，可产生大量粘液的一类上皮乳头状增殖性病变，起源于导管上皮细胞，是胰腺相对较为少见的囊性或囊实性肿瘤，其发生概率占胰腺肿瘤1%～3%[1]，占胰腺囊性肿瘤的20%～33%[2]。根据发生部位不同将其分为主胰管型、分支胰管型、混合型;根据导管上皮增生的异型性，将其分为导管内乳头状粘液瘤、交界性和导管内乳头状粘液癌[3]。IPMN良恶性诊断对于患者的治疗和预后具有重要意义，本文主要探讨MRI对IPMN良恶性的鉴别诊断价值，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料  选取2012年1月～2018年6月安徽医科大学第一附属医院经手术病理证实的IPMN患者24例，所有患者入院后术前均行胰腺MRI平扫加增强检查以及MRCP检查，排除胰腺其他疾病以及相关胆道疾病者;其中男性13例，女性11例;年龄36～88岁，平均年龄（63.00±10.65）岁;临床症状：持续性上腹痛10例、黄疸3例、发热4例，无症状7例。本研究经医院伦理委员会审批通过，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2方法  检查前嘱咐患者禁食6 h，采用GE Signa HDX 3.0T磁共振系统检查，体部相控阵表面线圈。患者仰卧于检查床，扫描前训练患者均匀呼吸、听指令憋气，所有患者均行轴位T1WI、T2WI、MRCP、三期增强T1WI，T1用LAVA：TR/TE/TI=2.7 ms/1.3 ms/5.0 ms，厚5 mm，间距-2.5 mm，矩阵270×224，NEX=0.72;T2用抑脂FSE，TR/TE=6316 ms/90 ms，厚6 mm，间距2 mm，矩阵320×224，NEX=2。MRCP采用2D SSFSE：TR/TE=6000 ms/1000 ms，厚40～60 mm，矩阵320×288，NEX=1。平扫后肘部静脉推入0.1 mmol/kg的增强造影剂，流速为2～5 ml/s，随后注入约20 ml生理盐水，获得轴位动脉期、门脉期和延迟期增强图像，成像参数同时平扫LAVA T1WI，门脉期和延迟期期间获得冠状位增强图像，用LAVA序列：TR/TE/TI=3.8 ms/1.6 ms/5.0 ms，FOV 36 cm×36 cm，层厚3.2 mm，层间距-2.4 mm，矩阵256×200，NEX=0.72。MRI检查结果均由两位经验丰富的影像医师共同审阅。

1.3肿瘤分型判断标准  将无不典型增生或轻度不典型增生的肿瘤划归视为良性，中至重度不典型增生或者胰腺导管内乳头状癌划视为恶性。参照国际胰腺病协会制订的福冈共识对IPMN进行分型：①主胰管型：排除其他梗阻因素及慢性胰腺炎后，主胰管节段性或弥漫性扩张且直徑>5 mm;②分支胰管型：胰腺囊肿直径>0.5 cm且与胰管相通;③混合型：同时具有主胰管型和分支胰管型特征[4]。

1.4统计学方法  采用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验;计数资料以[n（%）]表示，采用？字2 检验。IPMN良恶性因素分析采用独立样本t检验，检验标准为α=0.05，采用ROC曲线分析IPMN肿瘤最大径及胰管扩张直径与肿瘤良恶性关系。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1 IPMN MRI表现  24例IPMN患者中，良性14例，恶性10例。分支型MRI表现为胰腺囊状病灶并与胰管相通，无明显胰管扩张（图1）;混合型表现为胰腺囊状病灶与胰管相通，同时可见扩张胰管，部分囊壁或管壁内伴结节（图2）;主胰管型表现为胰管扩张，部分可见管壁内结节（图3）;部分分支型患者可见囊壁内软组织肿块（图4）。

2.2 IPMN良恶性因素分析  良性与恶性在性别、肿瘤分型、病变位置间比较，差异无统计学意义（P>0.05），恶性年龄大于良性，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 IPMN肿瘤最大径与肿瘤良恶性关系ROC曲线分析  IPMN恶性肿瘤最大径为（55.70±10.73）mm，大于良性的（34.20±7.65）mm，差异有统计学意义（t=-5.13，P=0.00）。以IPMN患者良恶性为状态变量，以IPMN患者肿瘤最大径为检验变量制作ROC曲线，结果显示：曲线下面积（AUC）为0.87，肿瘤最大径最佳临界值为46.40 mm，敏感度为85.68%，特异性为83.35%，见图5。

2.4 IPMN胰管扩张直径与肿瘤良恶性关系ROC曲线分析  恶性主胰管扩张最大径为（8.91±3.22）mm，大于良性的（4.82±1.33）mm，差异有统计学意义（t=-3.88，P=0.02）。以IPMN患者良恶性为状态变量，以胰管扩张最大径为检验变量制作ROC曲线，结果显示：AUC为0.88，胰管扩张最大径最佳临界值为7.35 mm，敏感度为70.00%，特异性为85.73%，见图6。

3讨论

IPMN起源于胰腺内主胰管或其分支上皮较为少见的胰腺肿瘤，好发于老年患者，男性多于女性[5]，依据病变累及不同部位胰管，可以分为主胰管型、分支胰管型、混合型，从良性增生到异型增生到原位癌、侵袭性癌的发展性的交界性肿瘤性病变[6]，其临床多表现为上腹痛、黄疸等，部分可无症状，临床表现无特异性，患者的术前诊断主要依靠影像学检查。IPMN在影像学上需要与其他胰腺病变相鉴别，包括胰腺粘液性囊腺性肿瘤、胰腺假性囊肿、慢性胰腺炎等，MRI可以很好的显示胰腺囊性病变的结构及内容物，不同胰腺病变具有不同的影像学特点[7]，囊性病灶与胰管是否相通是IPMN区别于胰腺其他囊性病变的主要特征。本研究中分支型IPMN患者MRI表现为胰腺囊状病灶并与胰管相通，无明显胰管扩张;混合型IPMN患者MRI表现为胰腺囊状病灶与胰管相通，同时可见扩张胰管，部分囊壁或管壁内伴结节;主胰管型IPMN患者MRI表现为胰管扩张，部分可见管壁内结节;部分分支型IPMN患者可见囊壁内软组织肿块。而胰腺粘液性囊腺性肿瘤好发于女性，多突向胰腺主体外生长，胰管多不扩张，且肿块不与胰管相通。胰腺假性囊肿多有急慢性胰腺炎或外伤病史，是胰液或炎性潴留性囊肿，无壁内结节，囊壁多无强化或轻度强化。慢性胰腺炎造成主胰管扩张主要与主胰管型IPMN相鉴别，临床上患者多有长期反复发作上腹痛病史，胰腺形态多萎缩，常可见钙化，慢性胰腺炎造成的胰管扩张多粗细不均。

IPMN是一种交界性肿瘤，发展为恶性的时间较长，且预后较其他胰腺恶性肿瘤相对较好，早期干预能有效防止肿瘤的发展，因此早期诊断并鉴别良恶性对于患者治疗、预后及随访具有重要意义。Sahani D等[8]提出肿瘤最大直径>5 cm，主胰管直径>15 mm，管壁或者囊壁内附壁结节>10 mm时，提示恶性;Kubo H等[9]研究认为主胰管型IPMN，其主胰管扩张直径>10 mm，分支胰管型肿瘤直径>40 mm，囊壁或管壁附壁结节直径>10 mm，高度提示恶性。另有研究认为主胰管扩张最大直径>6 mm[10]、>7 mm[11]、>8 mm[12]以及>10 mm[13]时，提示IPMN肿瘤为恶性。常规较为敏感的肿瘤标志物CA19-9、CEA等在早期IPMN患者中常为阴性[14]。本研究结果显示，良性与恶性在性别、肿瘤分型、病变位置间比较，差异无统计学意义（P>0.05）;恶性年龄大于良性，差异有统计学意义（P<0.05），与以往报道一致[6]。IPMN恶性肿瘤最大径为（55.70±10.73）mm，大于良性的（34.20±7.65）mm，差异有统计学意义（P<0.05）;IPMN肿瘤最大径与肿瘤良恶性关系ROC曲线分析得出：曲线下面积（AUC）为0.87，肿瘤最大径最佳临界值为46.40 mm，敏感度为85.68%，特异性为83.35%。以肿瘤最大径46.40 mm为临界值判断IPMN良恶性其敏感性和特异性最高。IPMN恶性主胰管扩张最大径为（8.91±3.22）mm，大于良性的（4.82±1.33）mm，差异有统计学意义（P<0.05）;IPMN胰管扩张直径与肿瘤良恶性关系ROC曲线分析得出：AUC为0.88，胰管扩张最大径最佳临界值为7.35 mm，敏感度为70.00%，特异性为85.73%，以胰管扩张最大径7.35 mm为临界值判断IPMN良恶性其敏感度和特异性最高。

综上所述，IPMN胰管扩张最大直径>7.35 mm，肿瘤最大直径>46.40 mm，提示恶性倾向;且MRI能很好显示胰管扩张、囊性病变、管壁内结节等特征，在评估IPMN良恶性中具有敏感性。此外，IPMN良恶性仍需结合其他影像学检查及实验室检查综合判断。

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收稿日期：2019-3-9;修回日期：2019-3-19

编辑/杜帆